Когнитивная функция детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

Анализируя особенности когнитивной сферы у детей и взрослых с СДВГ, многие исследователи отмечают нарушения рабочей памяти, внутренней речи, эмоционального контроля, мотивации и уровня бодрствования (arousal), т.е. различных аспектов регуляции психической деятельности и поведения, при отсутствии выраженных дефицитов операциональных процессов [B.F. Pennington, S. Ozonoff, 1996; С. Westby, S. Watson, 2005].

Существует несколько теорий, объясняющих феномен СДВГ как следствие различных нарушений регуляции когнитивной деятельности. Так, по мнению Р. Баркли [R.A. Barkley, 1997, 2001] первичным дефектом в синдроме ДВГ является трудность поведения по правилам «deficit in rule governed behaviour». Нарушения «поведения по правилам» трактуются этим автором достаточно широко и включают дефицит таких функций, как распределение и поддержание внимания, рабочая память, планирование, подавление неадекватных реакций, подвижность установок. Поведенческие особенности, присущие данному синдрому, он считает вторичным дефектом.

Веским аргументом в пользу представлений Баркли являются многочисленные свидетельства наличия у детей с СДВГ трудностей выполнения заданий, направленных на оценку эффективности управляющих функций, конфликтных тестов, подавления двигательных реакций на нерелевантный сигнал [B.F. Pennington, S. Ozonoff, 1996]. Согласно концепции А.Р. Лурия, управляющие функции обеспечиваются лобными структурами мозга считают лобные дефициты (frontal lobe (FL) disfunction) основной причиной СДВГ. Их вывод основан на исследовании детей 8-10 лет с СДВГ и контрольной группы при выполнении батареи тестов, направленных на определение уровня развития лобных функций и памяти, в котором были обнаружены выраженные различия между группами по уровню выполнения именно FL тестов. Уровень выполнения этих тестов у детей с СДВГ соответствовал показателям детей младшего возраста (6-7 лет). У детей и подростков с СДВГ обнаружен дефицит подавления непосредственной реакции при выполнении заданий go/no-go парадигмы. Вместе с тем, в исследованиях Дж. Сержента и соавт. [J.A. Sergeant et al., 2002] было показано, что трудности, связанные с подавлением ненужных реакций, не являются специфичными для детей с СДВГ, а свойственны также детям с расстройствами поведения и трудностями чтения. Е. Виллкотт и соавт. [E.G. Willcutt et al, 2005] на основании анализа более 80 различных нейропсихологических исследований управляющих функций (executive function) приходят к выводу, что дефицит этих функций является неотъемлемым признаком СДВГ невнимательного и комбинированного подтипа.

Дж. Свансон и соавт. [J.M. Swanson et al, 1998] полагают, что в основе СДВГ лежит комбинация дефицита управляющих механизмов внимания (executive attention) и бдительности (vigilance). При этом под бдительностью понимается поддержание произвольного внимания, которое обеспечивается высоким уровнем мотивации. При анализе выполнения различных когнитивных тестов детьми с СДВГ Дж. Свансон и соавт. [J.M. Swanson et al, 1979] выявили наибольшие трудности при выполнении заданий, требующих длительного поддержания внимания (Continuous Performance Task). На дисфункцию мотивационных процессов как возможную причину одного из подтипов СДВГ указывают данные исследования Е.Дж. Сонуге-Барке и соавт. [E.J. Sonuga-Barke et al. 1994], в котором описаны специфические нарушения мотивационной сферы у гиперактивных детей в виде «неприятия задержки» (delay aversion): в отличие от детей контрольной группы, которые «выдерживали» длительное ожидание сигнала, если оно сопровождалось положительным подкреплением, дети с СДВГ предпочитали выполнять задание быстрее при меньшем положительном подкреплении. Дж. Бут и соавт. [J.R. Booth et al, 2004], используя парадигму М. Познера и М. Рейчл [МЛ. Posner, М.Е. Raichle, 1994] — ANT (Attentional Network Task) обнаружили различия между комбинированным и невнимательным субтипами СДВГ по уровню бдительности, но не по эффективности управляющего внимания. В одной из последних обзорных работ Дж. Свансон и соавт. , отмечая расхождения между клиническими критериями синдрома ДВГ и данными когнитивных исследований, полагают, что эти расхождения могут быть объяснены преобладанием у детей с СДВГ мотивационных, а не когнитивных нарушений. Вместе с тем, авторы отмечают, что обе теории (теория дефицита поведенческого торможения (behavioral inhibition) и теория непринятия задержки (delay aversion)) применимы к разным вариантам этого синдрома.

Дж. Сержант и соавт., предают особое значение энергетическому фактору и возможности распределения ресурсов, дефицит которых и является, на их взгляд, основным в синдроме ДВГ. Предложенная Дж. Сержантом модель СДВГ получила название когнитивноэнергетической (cognitive-energetic model — СЕМ). Согласно этой модели, недостаточность энергетических ресурсов может приводить к нарушению активности как механизмов нисходящей регуляции (top-down), вызывая дефицит торможения и произвольного удержания внимания, так и механизмов восходящей активации, приводя к истощаемости и колебаниям внимания. Расторможенное поведение, присущее гиперактивным детям, по мнению Дж. Сержанта, является результатом этих дефицитов.

Несмотря на преобладание в специальной литературе данных о нарушении различных аспектов организации психической деятельности у детей с СДВГ по сравнению с сообщениями об особенностях их восприятия, речи, памяти или других процессов, связанных с обработкой информации, результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что такие особенности существуют. По данным Ч. Ныокиктьена и Ц. Вершура [Ch. Njiokiktjien, С.А. Verschoor, 1998], СДВГ часто сопряжен с нарушениями зрительного и зрительно-пространственного восприятия. О выраженных нарушениях зрительного восприятия и зрительно-пространственной деятельности у гиперактивных детей 5-6 лет по результатам нейропсихологического анализа сообщается в работе Л. Кинтанара и соавт. [2006]. Нарушения различных аспектов вербальной деятельности у детей 7- 12 лет с СДВГ невнимательного и комбинированного типов по сравнению с контрольной группой были обнаружены при нейропсихологическом обследовании Д. Пинеда и соавт. [D.A. Pineda et al., 1999].

Таким образом, несмотря на длительную историю исследований когнитивных процессов при СДВГ, специфические особенности познавательной сферы у гиперактивных детей и взрослых не были четко обозначены, также как не были определены специальные батареи когнитивных тестов, которые позволяли бы достаточно точно диагностировать этот синдром. С одной стороны, у детей с СДВГ обнаруживаются различные нарушения когнитивных процессов, преимущественно связанные с регуляцией психической деятельности. С другой стороны, сходные когнитивные дефициты и изменения поведения могут наблюдаться у детей с другими неврологическими или психиатрическими синдромами.