Лабораторная диагностика при хроническом простатите

Возбудитель урогенитального трихомониаза (трихомоноза) Trichomonas vaginalis — простейший одноклеточный паразит, по существующей систематике относится к царству высших процистов -Protozoa, классу жгутиковый — Flagella, семейству — Thchomonadidae, роду -Trichomonas. У человека могут обитать три вида трихомонад: Trichomonas tenax (ротовые). Trichomonas hominis (кишечные), Trichomonas vaginalis (влагалищные). Вопрос о самостоятельности каждого вида и его способности вызывать инфекционный процесс дискутировался длительное время и сейчас ещё у некоторых авторов возникают сомнения (цит. По Б.В.Клименко с соавт., 2001). Однако, господствующая в настоящее время точка зрения отводит роль инфекционного агента (патогена) исключительно Tvaginalis.

Трихомониаз во всём мире в последние десятилетия считается наиболее распространённой инфекцией, передаваемой половым путём, является частой причиной хронических воспалительных заболеваний мочеполовой сферы человека. Во всём мире этой инфекцией поражено свыше 180 млн. женщин и хотя болезнь распространена среди всех слоев населения, максимальная заболеваемость регистрируется в группах, имеющих повышенный риск заражения инфекциями, передаваемые половым путём (ИППП). В последние 5 лет заболеваемость трихомониазом в развитых странах Западной Европы практически не имеет тенденции к снижению.

В России в 2002 г. уровень заболеваемости урогенитальным трихомониазом составил 282,9, в 2003 г. — 261,0, в 2004 г. — 201,2 на 100 000 населения. В последние годы наблюдается уменьшение этого показателя, однако данная тенденция не повсеместна и в целом эпидемиологическая ситуация остается напряженной.

Трихомонадная инфекция может быть причиной различных по локализации воспалительных процессов урогенитальной сферы.

У мужчин трихомонады также могут быть одной из причин бесплодия, в основе которого, как правило, поражение предстательной железы (ПЖ). По данным М.Л. Амозова (2001) при хроническом простатите Т.vaginalis выявляются у 29% больных. При этом трихомонады обнаруживаются во всех тканях простаты, образуя внутриэпителиальные вакуоли. На основании данных об устойчивости трихомонад к антимикробным факторам ПЖ и эффективности протистоцидной терапии при ХП предположено значение T.vaginalis в этиологии данной болезни.

Доказана роль T.vaginalis в развитии осложнений при беременности и в её неблагоприятном исходе, развитии бесплодия у женщин, в том числе вследствие сальпингитов, развившихся в детском возрасте. Установлено значение влагалищных трихомонад в увеличении риска заболевания ВИЧ-инфекцией и рака шейки матки.

Обсуждается вопрос о значении трихомонад в поражениях органов и тканей внеурогенитальной локализации. Показано их участие в развитии эзофагитов, в том числе при дивертикулах пищевода, воспалительных процессов в лёгких (бронхопневмоний, бронхоэктазов и абсцессов), артритов и даже фибрознокистозной мастопатии.

Первый вопрос, который возникает при анализе отечественной и зарубежной научной литературы, посвященной проблемам урогенитального

трихомониаза — это истинная частота заболевания. Актуальность данной темы вызвана тем, что по данным разных авторских коллективов показатель заболеваемости может отличаться в 4-5 и более раз.

Из представленного материала видно, что при диагностике инфекции, проведённой примерно в одни и те же годы в разных лабораториях, частота обнаружения T.vaginalis у мужчин с уретритами составляла от 2% до 60-85%.

У женщин частота трихомониаза при отсутствии урогенитальных симптомов (при профилактических осмотрах) варьировала от 8 % до 65 %, а у больных воспалительными заболеваниями мочеполового тракта от 12 % до 60 % (цит. По Клименко Б.В. с соавт., 2001).

В чём возможные причины существенных расхождений в частоте выявления больных урогенитальным трихомониазом по данным разных исследователей (лабораторий)? Следует выделить ряд факторов влияющих на точность лабораторной диагностики.

Прежде всего, это ориентация только на один метод лабораторного исследования, особенно при однократном об следовании. На практике нередко наблюдается отрицательная тенденция «диагностики трихомониаза» только по одному мазку (с окраской метиленовым синим) врачом во время приёма больного или по результатам ПЦР-анапиза, диагностическая точность которого неоправданно принимается за 100 %. Известно, что традиционные микроскопические методы идентификации Т.vaginalis не отличаются высокой чувствительностью и специфичностью, особенно при обследовании больных с вялотекущим процессом. При исследовании мазков ложноотрицательные результаты могут иметь место с частотой порядка 25%.

Обсуждая вопрос точности ПЦР-анализа можно привести весьма показательную работу T.Crucitti et al. (2001), в котором, было проведено комплексное сравнение гувствительности различных модификаций метода, отличающихся по выявляемой ДНК-мишени (праймерам). В результате уровень чувствительности ПЦР составил от 53,2 % до 87,3 %. Возможные технические погрешности на этапах пробоподготовки при ПЦР-анализе и вероятность как ложноотрицательных, так и ложноположительных ответов могут свидетельствовать о недостаточной воспроизводимости метода и предостерегают от его излишней идеализации.

Существенное значение в лабораторной диагностике урогенитального трихомониаза имеют особенности проведения исследования и трактовки полученных результатов. Остается проблема оценки детекции неподвижных форм простейших, нс учитываемых при микроскопии нативных препаратов, особенно у мужчин, и, напротив, принятие за трихомонады деградированных макрофагов. В литературе описаны случаи выявления, контаминируюхцих питательную среду, непатогенных жгутиковых простейших (Pleuromonas jaculans) ошибочно принимаемых за T.vaginalis и примеры контаминации влагалища кишечными трихомонадами.

Очевидно, что для получения объективной картины первостепенное внимание должно отводиться стандартности лабораторного анализа, использованию регламентированных схем выполнения исследования, разрешённых к применению (сертифицированных) тест-систем, наборов реактивов и питательных сред.

Перечисленные факторы могут существенно влиять на частоту выявления влагалищных трихомонад и показатели заболеваемости этой инфекцией. Но одной из основных причин разницы в частоте обнаружения T.vaginalis по данным разных авторов, очевидно, следует считать отличия в обследуемых контингентах и качество (тщательность) проведённого обследования. H. Swygard (2004) на основании анализа 369 публикаций, посвященных проблеме трихомониаза, делает заключение, что частота болезни у мужчин составляет 5-29%, у женщин — 5-74% и определяется характером обследуемых групп населения.

Урогенитальный трихомониаз может оставаться незамеченным прежде всего в случаях асимптомного носительства Tvaginalis, которое у мужчин составляет от 10,6% до 27,8% (Воскресенская Г.А., 1969, цит. По Ильин И.И., 1991). По данным В.А. Молочкова (2002) в настоящее время около 90 % больных приходят к врачу уже с хронической формой инфекции. При этом инфекционный агент может локализоваться в криптах цервикального канала, верхних отделах половых путей женщин, осумкованных очагах воспаления в ПЖ и т.д., и только правильное проведение топической диагностики обеспечит грамотную тактику лабораторного обследования. Субманифестное течение болезни обусловливает повышенные требования к более тщательной лабораторной диаг ностике трихомониаза.

Современный анализ вопросов диагностики и лечения трихомонадной инфекции невозможен без учёта последних научных данных о структурнофункциональных особенностях влагалищных трихомонад. Сегодня накоплены многочисленные сведения об антигенной гетерогенности изолятов Tvaginalis.

В настоящее время установлена взаимосвязь фенотипической вариабельности трихомонад не только с их иммуногенными характеристиками, но и с целым рядом свойств, отвечающих за вирулентность и способность к сохранению в условиях макроорганизма, в том числе: за усвоение ионов железа, связывание с эритроцитами и их гемолиз, образование протеиназ. Отмечено, что выработка антител на отдельные изоляты характеризуется выраженной специфичностью и, более того, нельзя найти двух простейших с полностью идентичным фенотипом. Такая гетерогенность популяции обеспечивает влагалищным трихомонадам лучшую выживаемость в условиях макроорганизма, а также осложняет иммунодиагностику трихомониаза и создание вакцинных препаратов для специфической профилактики инфекции.

Несмотря на антигенную вариабельность, в целом, геном Т vaginalis отличается своим консерватизмом. M.W.Lehker, J.F.Alderete (1999) при изучении 15 изолятов трихомонад, выделенных в различных регионах мира выявили наличие у T.vagmalis 6 хромосом с высокой степенью гомогенности у разных штаммов. Последнее свидетельствует о перспективах применения для лабораторной диагностики этой инфекции методов, основанных на анализе генома (ПЦР).

В результате изучения патогенеза трихомонадной инфекции показана сложность этого процесса, включающего механизмы адгезии, гемолиза и участие ряда растворимых компонентов: цистеинпротеиназы и разделяющего клетки фактора. Важная роль в способности Tvaginalis проникать глубоко в субэгштелиальные слои принадлежит выделяемому комплексу ферментов и, в первую очередь, гиалуронидазе.

В настоящее время не вызывает сомнений точка зрения на мочеполовой трихомониаз, как на протозойно-бактериальную инфекцию. Обсуждается роль влагалищных трихомонад в патогенезе, персистенции и рецидиве других ИППП. Более подробно вопросы ассоциированной трихомонадно-бактериальной инфекции рассмотрены в разделе 1.5 диссертации.

«Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путём (под ред. Борисенко К.К., М., САНАМ, — 1998) — в качестве основных методов идентификации T.vainalis определяют бактериоскопический и бактериологический.

Регламентировано положение, определяющее, что единственным достоверным доказательством трихомониаза служит обнаружение типичных (подвижных) форм паразитов в мазках или посевах.

Отечественными специалистами неоднократно проводились исследования по оценке эффективности различных модификаций ИФА при определении антител к влагалищным трихомонадам, при этом полученные результаты свидетельствуют, что данные ИФА в большом проценте случаев не подтверждаются другими методами.

Описано применение для выявления трихомонад в клиническом материале дот-имуноблоттинга, латекс-агглютинации-ЛДГ и его модификации Super-DUO, которые были эффективны при диагностике острых форм инфекции. Суммируя материал по иммунодиагностике трихомониаза следует отметить, что иммунологические методики пока не отличаются высокой точностью, могут быть отрицательными у части больных, оставаться позитивными после излечения и давать ложноположительные результаты у никогда не болевших лиц. Следовательно, вопрос об их практическом применении нуждается в дальнейшем изучении.

Одно из новых направлений — применение для детекции трихомонад варианта капиллярной жидкостной хроматографии, позволяющего в течение 10 мин выявить T.vaginalis с чувствительностью 83,3% и специфичностью 98,8%.

Г.А. Дмитриев (2001) на основании анализа современных методов лабораторной диагностики трихомониаза констатирует, что для объективного ответа достаточно грамотного использования регламентированных методов: микроскопии нативного и (или) окрашенного препарата и культурального исследования, а также о недостаточной готовности в настоящее время для широкого применения ИФА и ПЦР, хотя оба эти теста могут быть с успехом использованы в дополнение к регламентированным средствам выявления трихомонад и нуждаются в соответствующих подработках для их практического внедрения.

Таким образом, в настоящее время во всём мире наблюдается повышение внимания к урогенитальному трихомониазу. Это обусловлено высокой частотой бессимптомных форм инфекции, что позволяет отнести трихомониаз к неконтролируемым инфекциям, относительно частыми осложнениями болезни, трудностью лабораторной диагностики скрытых (хронических) форм. Очевидно, что основной задачей сегодняшнего дня является внедрение в практику новых методов выявления микроорганизмов, основанных на современных достижениях медицинской науки (ПЦР, ИФА и др.) и создание алгоритма их комплексного применения.