Лечение бронхиальной астмы у детей

Рекомендации по лечении БА Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Профилактика и лечение» 2008 года предназначены для всех возрастных групп, июни принципиальным образом отличаются от современных международных принципов и подходов к выбору препаратов и режимов терапии бронхиальной астмы (БА) у детей. Так, Национальная программа предлагает четыре ступени терапии в зависимости от степени тяжести БА. При этом на второй ступени, соответствующей легкой персистирующей астме, рекомендуется стартовая базисная терапия антилейкотриеновыми препаратами или кромонами на срок не менее трех месяцев. А при недостаточном контроле на фоне предшествующей терапии предлагает добавить к кромонам р2-агонисты длительного действия или пролонгированные теофиллины. При недостаточном эффекте — предлагается назначать низкие или средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), т.е., рекомендуется стартовая терапия по принципу «step up». На третьей ступени, соответствующей среднетяжелой астме, рекомендуется альтернативные средства: ИГКС или кромоны. На четвертой ступени, которая соответствует тяжелой астме, рассматривается возможность назначения ИГКС в средних или высоких дозах. В качестве альтернативы предлагаются комбинированные препараты с фиксированной комбинацией. Следующей альтернативой рассматривается комбинация ИГКС и антилейкотриеновые препараты.

По результатам клинических исследований рекомендуемые международными согласительными документами в качестве основных препаратов базисной терапии в этой возрастной группе ИГКС, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и кромоны по способности достигать и длительно удерживать контроль над симптомами астмы значимо различаются между собой. Только ИГКС являются препаратами с наиболее хорошо подтвержденными эффектами в этой возрастной, группе. При. этом известно, что ИГКС оказывают дозозависимый эффект.

Дискуссионным является вопрос о характере противовоспалительной терапии, которую следует проводить особенно при персистирующей БА легкого течения.

ИГКС являются наиболее мощными средствами, применяемыми в базисной терапии БА у детей и взрослых, и современные руководства рекомендуют их применение в качестве предпочтительной терапии при персистирующей астме.

В сравнительных исследованиях показано превосходство ИГКС над кромонами и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР).

Высокая клиническая эффективность ИГКС обусловлена широким спектром их фармакодинамических эффектов. Основу противовоспалительного действия ИПСС составляет подавление синтеза провоспалительных медиаторов, таких как ПГ, ЛТ, ФАТ (геномный эффект) за счет ингибирования генов мембранного, фермента, фосфолипазы А2 и циклооксигеназы, а также усиления продукции липокартина, ингибирующего фосфолипазу А2 и обладающего выраженной противовоспалительной активностью ИГКС не только подавляют синтез воспалительных медиаторов, но и ингибируют их эффекты путем блокирования чувствительности эпителиальных и других клеток к брадикинину, гистамину, ЛТС4, ФАТ за счет снижения экспрессии и специфических рецепторов.

Длительная терапия ИГКС подавляет развитие поздней фазы, аллергической реакции за счет снижения выделения ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5 и др. (внегеномный эффект) из тучных клеток и эозинофилов.

ИГКС способны уменьшать сосудистую проницаемость и отек бронхиальной стенки за счет прямого действия на посткапиллярные венулы, а также путем стимуляции синтеза вазорегулина, непосредственно блокирующего проницаемость сосудов.

Клинически значимым эффектом ИГКС является их влияние на гиперсекрецию слизи, в дыхательных путях как путем прямого воздействия на бокаловндные клетки, так и за счет ингибирования факторов, увеличивающих продукции слизи.

Российская Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2008 года рекомендует использование ИГКС у детей лишь при неэффективности альтернативных методов лечения. Вместе с тем, в последние годы отмечается четкая тенденция к более раннему назначению этих препаратов детям с БА. В исследовании START регулярная терапия легкой персистирующей астмы будесонидом при раннем назначении сопровождалась быстрым достижением контроля и восстановлением скоростных показателей дыхани. В сравнительном исследовании Boushey H. с соавторами (The Helsinki early intervention childhood asthma study) эффективности ранних терапевтических интервенций при легкой персистирующей астме показано подавляющее превосходство ИГКС над кромонами.

Недавно проведенные исследования показали, что при раннем, в течение первых 2 лет после, появления симптомов астмы, назначении ИГКС детям отмечается более выраженное улучшение функции внешнего дыхания, чем у детей, получивших ИГКС в более поздние сроки. Кроме того, при раннем старте кортикостероидной терапии дети к 5-му году лечения получили меньшую кумулятивную дозу ИГКС, чем больные, начавшие лечение в более поздние сроки (> 5 лет после появления симптомов астмы). Эта находка, свидетельствует, что . раннее назначение ИГКС может предотвратить перестройку бронхиального дерева и. развитие необратимых структурных изменений в дыхательных путях. Функция легких у детей, не получавших ИГКС, развивалась хуже, чем у детей, получавших подобную терапию. У детей, не получавших ИГКС, отмечалась ежегодная «потеря» примерно 1% ОФВ 1 по сравнению с ожидаемым возрастанием данного показателя. To есть раннее назначение ИГКС способствует нормальному развитию функции легких у детей с БА.

При прекращении лечения ИГКС обычно отмечается ухудшение контроля над симптомами астмы, возрастание бронхиальной гиперреактивности (БГР) до исходного уровня. Время, обычно необходимое для возвращения к исходному уровню гиперреактивности, варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев, а у некоторых больных — до нескольких лет. У большинства детей начальный курс ИГКС приводит к подавлению аллергического воспаления и достижению стойкой ремиссии, однако, неясно, какова должна быть длительность лечения ИГКС для достижения подобной ремиссии и стойкого снижения бронхиальной гиперреактивности.

В настоящее время имеется большое количество исследований, демонстрирующих безопасность использования ИГКС у детей раннего и дошкольного возраста в рекомендуемых диапазонах доз.

Дискуссионным является вопрос о характере противовоспалительной терапии, которую следует проводить особенно при персистирующей БА легкого течения. Для легкой персистирующей астмы характерна менее частая, но более стойкая симптоматика, тем не менее, она связана с проявлениями болезни, способными привести к обострениям, и поэтому нуждается в наблюдении и контроле.

Наиболее значительным событием последних лет явилось появление в клинической практике нового класса противовоспалительных средств -антилейкотриеновых препаратов. Монтелукаст и другие блокаторы ЛТ-рецепторов способны ингибировать эффекты, индуцированные лейкотриенами, в позднюю фазу аллергической реакции, подавлять сократительную способность гладкой мускулатуры дыхательных путей, снижать проницаемость сосудов, уменьшать активацию эозинофилов и их поступление в зону аллергической реакции. Показано ингибирующее влияние монтелукаста на образование и выделение воспалительных медиаторов (IgE, БСР, IL-5 и др.). 

Назначение АЛР приводит к уменьшению бронхоконстрикции, индуцированной контактом с аллергеном и холодным воздухом, восстановлению функции легких.

Данные о влиянии блокаторов ЛТ-рецепторов на БГР неоднозначны. Некоторые авторы отмечают более чем. двукратное возрастание бронхопровоцирующей концентрации метахолина уже через две недели лечения, тогда как другие не подтверждают эти данные. Имеются данные о способности антилейкотриеновых препаратов воздействовать на процессы ремоделирования бронхов.

Антилейкотриеновые препараты в настоящее время рассматриваются, как средства монотерапии для лечения легкой формы БА.

Клиническая ниша, которую на сегодняшний день занимают АЛЛ в педиатрической, практике, определена на основании анализа, большого клинического опыта использования этих лекарственных средств и доказательной базой. Для изучения эффективности и безопасности этой группы лекарственных средств у детей. 2-5 лет проведено 5 рандомизированных контролируемых двойных слепых исследования.