Лечение энуреза у детей

Для предупреждения непроизвольного мочеиспускания во сне в числе других мероприятий были разработаны различные диеты, основанные на ограничении поступления жидкости в организм, особенно на ночь. Целью назначения их является уменьшение поступления мочи в мочевой пузырь во время сна.

Диета по Н.И. Красногорскому широко использовалась для лечения энуреза. Некоторые отзывались учёные о ней весьма положительно, другие, напротив, указывали на её малую эффективность, считая, что ограничение потребления жидкости в ряде случаев приводит к уменьшению частоты непроизвольных мочеиспусканий во сне, однако полного излечения при этом не наблюдается. Клинические наблюдения за больными показали, что эпизоды энуреза происходят в любое время ночи и независимо от количества мочи, скопившейся в пузыре.

Таким образом как самостоятельный метод лечения диетотерапия смысла не имеет. Однако в комплексе с другими лечебными мероприятиями определённых ограничений жидкости придерживаться желательно. Достаточно исключить употребление жидкости за 2 — 3 часа до сна, особенно это касается кофеинсодержащих напитков, учитывая их диуретический эффект.

Достаточно широкое распространение в пятидесятых — шестидесятых годах имел метод принудительного пробуждения. Подъём больных осуществлялся систематически многие месяцы или даже годы, как правило, в определённые часы. Некоторые учёные считали, что если больного систематически будить, то можно выработать у него рефлекс, вызывающий пробуждение при позыве к мочеиспусканию. Другие авторы высказывались против принудительного пробуждения, так как частое прерывание сна антифизиологично и приносит больше вреда, чем пользы. При систематическом прерывании сна ребёнок привыкает надеяться на то, что его разбудят, и не стремится реагировать на позыв. Поэтому подобное лечение способствует лишь укреплению энуреза.

В последние годы единого мнения по этому вопросу по-прежнему нет. Некоторые авторы считают, что прерывание сна является вспомогательным средством, а не методом лечения. Будить ребёнка следует незадолго до момента, когда он чаще всего мочится. Недостатком является то, что некоторые дети мочатся уже через час после засыпания, кроме того, во время принудительного пробуждения мочевой пузырь неполон.

Таким образом, принудительное пробуждение достаточно тяжело переживается больными, учитывая, что многих из них приходится поднимать до нескольких раз за ночь. В результате чего пациенты целыми днями остаются вялыми и разбитыми, что в дальнейшем может привести к наслоению астенического синдрома. Постоянная фиксация внимания на недуге подчас приводит к тому, что на фоне основного заболевания развиваются признаки системного невроза, усугубляющие течение энуреза. Кроме того, учитывая достаточно глубокий сон, наблюдающийся у многих больных с энурезом, многие из них, несмотря на кажущееся внешнее пробуждение, мочатся в полусне, закрепляя тем самым патологический рефлекс.

В стационарах и особенно в санаторно-реабилитационных учреждениях достаточно широко применяется лечебная гимнастика. Разработано много комплексов лечения, направленных на укрепление мышц поясничной области, нижней части живота, промежности, тазового дна и внутренней поверхности бедер. Вызывая физическими упражнениями нагрузку на мышцы малого таза, авторы рассчитывал- улучшить кровоснабжение и восстановить нормальные функции рефлекторной деятельности.

Упражнения, направленные на задержание мочи в пузыре, опираются на предположение о том, что энурез может быть обусловлен сниженным функциональным объёмом мочевого пузыря. Для увеличения ёмкости мочевого пузыря разработаны различные приёмы. Тренировку мочевого пузыря можно начинать с 7 лет, особенно если ребёнок плохо ощущает позыв или мочится очень часто. Этот метод основан на возможности всё более долго удерживать мочу и, таким образом, реже посещать туалет; тренировке с «удержанием» во время позыва (контроль ретенции); тренировке сфинктера. С помощью этих упражнений дети учатся контролировать мочеиспускание.

По данным ряда авторов, применение упражнений, направленных на тренировку мочевого пузыря, даёт положительные результаты почти в половине случаев.

При любой терапии присутствуют элементы внушения. Сама обстановка клиники, психологическая атмосфера, общение с медицинскими работниками -все это оказывает определённое влияние на пациента. Врач действует на больного не только сознательно, а иногда об этом не подозревая. Его даже неосознанная уверенность в полезности выбранного способа лечения передаётся больному. Диагностические обследования дают свой положительный эффект, потому что в их процессе исключаются органические и врождённые аномалии строения почек и мочевыводящей системы. Известны случаи, когда лечение одними и теми же методами давали положительные результаты у одних специалистов и не давали никаких у других. Значение психотерапии может быть различным. В одних случаях внушение в той или иной степени дополняет и усиливает действие основного лечения, в других же выступает как основной или единственный терапевтический фактор.

Для лечения ночного энуреза в разное время предлагались использовать ряд аппаратов (сигнальных устройств). Большинство из них представляют собой определённые электрические конструкции; обычно это незамкнутый участок цепи между двумя электродами. Замыкание происходит благодаря электрическим свойствам мочи, которая увлажняет имеющийся между двумя электродами кусок гигроскопичной ткани и превращает её в проводник тока. При замыкании цепи начинает работать сигнальное устройство, подающее раздражение (акустическое, световое или болевое), пробуждая таким образом больного или (реже) привлекая внимание наблюдающих за ним лиц.

Действие подобных аппаратов основано на принципах условнорефлекторной терапии: после многократных пробуждений из-за непроизвольного мочеиспускания во сне, включающего сигнальное устройство, должен выработаться прочный условный рефлекс — пробуждение в ответ на позыв к мочеиспусканию.

В конце двадцатого века вопрос о целесообразности применения сигнальных устройств неоднократно подвергался критике. Указывалось на достаточно большое количество осложнений подобной терапии. У многих детей нарушался сон, нарастали невротические симптомы, проявляющиеся как в изменении характера, так и в появлении невротических реакций в виде тиков и заикания. В то же время об этой терапии не забывали и исследования продолжаются.

В зарубежных странах продолжается усовершенствование сигнальных систем. Современные аппараты, выпускаемые различными компаниями, легки, миниатюрны и практически не нарушают покой больного во время сна. Чувствительные к нескольким каплям мочи, они пробуждают больного с одновременным рефлекторным сокращением наружного сфинктера мочевого пузыря. После того или иного числа сигналов вырабатывается новый или восстанавливается угасший рефлекс: раздражение рецепторов пузыря мочой ведёт к пробуждению, а последнее связывается с позывом на мочеиспускание и с актом его выполнения. Иными словами, энурез устраняется путём выработки или восстановления висцеро-кортикальных и кортико-висцеральных рефлекторных связей, которые должны вести к пробуждению больного при наполнении мочевого пузыря либо тормозить акт мочеиспускания, несмотря на наличие вызывающих его рефлексогенных импульсов.

Успех использования сигнальных устройств зависит от мотивации ребёнка и его родителей. Хотя есть данные об использовании этого метода лечения у детей в возрасте 5 лет, наиболее ощутимых результатов удаётся добиться у пациентов старше 7-8 лет. Сигнальная система должна использоваться от трёх дней до четырёх месяцев, чаще всего улучшение проявляется в течение одного — двух месяцев. Нередко сначала имеет место учащение количества «сухих» ночей. Использование сигнальных устройств продолжается до 14 последовательных ночей без эпизодов энуреза. На этом этапе иногда рекомендуется «избыточное обучение» в виде двух стаканов воды на ночь. Эта методика продолжается до появления не менее семи «сухих» ночей. При появлении рецидива весь комплекс лечения может быть повторён.

Таким образом, сегодня применение сигнальных систем в терапии энуреза является одним из перспективных видов лечения. Современные сигнальные системы миниатюрны, безвредны, просты в обращении, пользоваться ими могут даже дети младшего возраста, не беспокоя родителей.

Рефлексотерапия является одним из наиболее эффективных методов лечения энуреза. При терапии непроизвольного мочеиспускания во сне используется несколько видов рефлексотерапии: иглорефлексотерапия, точечный массаж, электропунктурная рефлексотерапия.

Механизмы действия считаются спорными. Некоторые учёные объясняют их только с позиций восточных представлений. Другие указывают на вполне реальное стимулирующее, регулирующее, адаптационное и трофическое действие.

Важное преимущество акупунктуры — строгая избирательная направленность и специфичность ответных реакций организма. Это достигается с помощью феномена конвергенции соматической и вегетативной иннервации на различных уровнях центральной нервной системы. Выраженность терапевтического эффекта зависит от интенсивности и места приложения раздражения. Кроме того, рефлексотерапия активирует ретикулярную формацию, что способствует усилению рефлекторного ответа и нормализации вегетативного фона. По мнению одних авторов, акупунктура уравновешивает состояние обоих отделов вегетативной нервной системы. Другие учёные связывают положительное действие рефлексотерапии с благоприятным воздействием на сон. По их мнению, акупунктура гармонично нормализует чередование стадий сна, благоприятно влияет на общее функциональное состояние мозга. Причём в большей степени этой особенностью обладает аурикулярная рефлексотерапия. Поэтому именно эту методику используют при терапии резистентных форм энуреза. Есть работы, посвящённые непосредственному действию рефлексотерапии на центры регуляции мочеиспускания, в том числе на снижение ночного диуреза через увеличение продукции антидиуретического гормона.

Акупунктура обладает способностью регулировать психоэмоциональный фон пациента, купируя элементы системного невроза. Именно поэтому многие учёные акцентируют внимание на использовании точек, обладающих психогармонирующим действием.

Таким образом, рефлексотерапия воздействует практически на все звенья патогенеза энуреза. В процессе лечения появляется возможность индивидуального подхода к пациенту с учётом его психоэмоциональной настроенности, особенностей течения заболевания и возможных осложнений. Поэтому рефлексотерапию сегодня можно отнести к ряду самых перспективных методов лечения энуреза.

В течение последнего столетия в терапии энуреза было использовано множество лекарственных препаратов, порой противоречивых по своему действию. Назначая их, каждый автор указывал на соответствующую линию патогенеза. Применялись атропиноподобные вещества, сульфат магния, эзерин и прозерин, препараты стрихнина, эфедрин, фенамин в сочетании с эфедрином, настойка женьшеня или китайского лимонника, снотворные препараты, витамин Е или сочетание витаминов группы Е и В1, половые гормоны.

В современной медикаментозной терапии прослеживаются три основных направления:

— препараты, улучшающие обменные процессы в нервной ткани (ноотропы, сосудистые);

— группа антидепрессантов;

— препараты вазопрессина;

Наиболее эффективными являются препараты двух последних групп. В последних публикациях среди антидепрессантов препаратами выбора являются именно амитриптиллин и мелипрамин. Считается, что эти антидепрессанты снижают возбудимость мочевого пузыря благодаря своему антихоленергическому и спазмолитическому действию. Кроме того, они нормализуют ночной сон, повышают ёмкость мочевого пузыря и снижают его сократимость. Постоянный .приём мелипрамина может привести к практически полному прекращению энуреза. Однако после отмены его непроизвольное мочеиспускание в постель возвращается вновь. Хороший положительный результат достигается за счёт очень поверхностного сна. Благодаря этому ребёнок ежедневно не высыпается и днём его постоянно клонит ко сну.

Группа антидепрессантов, и особенно мелипрамин, обладают рядом серьёзных побочных эффектов: сухость во рту, нарушения аппетита, запоры, усиленное потоотделение, пароксизмальная тахикардия, ортостатическая гипотония, изменения формулы крови, головные боли, седация, нарушения координации, эмоциональная лабильность. Мелипрамин нельзя использовать при наличии судорожных припадков, вегетативных и диэнцефальных нарушений, заболеваниях крови, печени и почек.

Таким образом, трициклические антидепрессанты далеко не безвредны и не обладают стойким и длительным положительным эффектом. Поэтому назначать их при первичном ночном энурезе желательно только в крайних случаях, когда остальная терапия не приносит никакого положительного результата. Исключение составляют пациенты, требующие именно лечения препаратами с тимолептическим эффектом (все виды депрессии). Учитывая положительный результат на период приёма антидепрессантов, рекомендуется их использование в период проживания вне дома, во время поездок в лагеря, турпоходы. То есть в тех случаях, когда опасаясь насмешек, пациент желает сохранить своё заболевание в тайне.

Гормоны гипофиза с тем или иным эффектом использовались с начала сороковых годов. Описывалось успешное эндоназальное применение адиурекрина, адиуретрина и питуитрина. В то же время подобный метод лечения отрицался, так как заместительная терапия гормонами считалась эффективной лишь при чисто гипофизарной форме энуреза.

В результате этот метод лечения оставался в стороне многие годы.

Однако в последние 10-15 лет именно эта терапия является одним из самых перспективных направлений в коррекции первичного ночного энуреза. Современные синтетические препараты вазопрессина отличаются от природного аналога рядом выгодных свойств: их антидиуретический эффект усилен, а влияние на сосудистую стенку внутренних органов сведено к минимуму. Чаще всего в практике используются эндоназальные капли адиуретина (десмопрессина). За рубежом так же с успехом применяются таблетированные препараты — «Minirin», Desmotabs» и спрей «Desmospray». Применение препаратов основано на том, что у большинства детей, страдающих ночным энурезом, отмечается нарушение суточного ритма секреции антидиуретического гормона, что сопровождается снижением его выделения ночью. Следовательно фармакокинетика десмопрессина основана на снижении образования мочи в ночное время до такого объёма, который может удерживаться мочевым пузырём до утра. Большинство отечественных и зарубежных учёных отмечают высокую эффективность адиуретина в терапии энуреза (60 — 80%).

В то же время отдалённые результаты не отличаются достаточной эффективностью У большинства детей с энурезом после отмены адиуретина энурез возвращается вновь. И всё-таки частота рецидивов после приёма препаратов вазопрессина значительно ниже по сравнению с мелипрамином. Отдельные авторы даже рекомендуют их комплексное применение.

У небольшого количества детей (19%) развивается ряд побочных эффектов в виде многкратной рвоты, болей в животе, головных болей, головокружений, повышенной потливости, затруднений при мочеиспускании, протеинурии. Во избежании появления нежелательных эффектов нужно грамотно дозировать препарат. В большинстве случаев побочные действия исчезают при снижении дозировки препарата. При хорошей переносимости некоторые авторы рекомендуют очень длительное применение десмопрессина -до шести — восьми месяцев.

Появились работы, посвящённые применению ингибиторов синтеза простагландинсинтетазы. Простагландин F2 может снижать активность аденилатциклазы и снижать образование циклического аденозинмонофосфата, который реализует эффект антидиуретического гормона в клетке. В пользу этой гипотезы говорит успешное применение ингибиторов синтеза простагландинсинтетазы (диклофенак, индометацин).

Попытки использовать инвазивные методы лечения были предложены в середине двадцатого столетия. Несмотря на то, что ни одна из этих процедур не нашла широкого практического применения, они всё-таки занимают свою историческую нишу в эволюции терапии энуреза.

Можно выделить три основных направления инвазивных методик: хирургическая и инстилляции лекарственных растворов в шейку мочевого пузыря.

С течением времени от инвазивных методов лечения отказались, учитывая их достаточную сложность, травматичность для психики пациента, а также низкую эффективность.

Большинство методов физиолечения основано на использовании анатомо-физиологических связей поверхности тела и функционального состояния детрузора и сфинктера мочевого пузыря с целью рефлекторного воздействия.

Рекомендовалось использовать ультрафиолетовое облучение действующее рефлекторно. Терапия проводилась постоянно увеличивающимися гиперэритемными дозами. Было предложено также применять эту методику в сочетании с горчичными обёртываниями пояснично-крестцовой области или плечевого пояса, а также с местной дарсонвализацией.

Опираясь на ту же теорию применялось замораживание хлорэтилом кожи в области S3 — S4 или просто воздействие холодом (смесью снега и льда с солью) на пояснично-крестцовую область.

Были попытки использовать бальнеотерапию в лечении энуреза. По мнению некоторых авторов, для выработки рефлекса на пробуждение целесообразно раздражать мышцы промежности и внутренней поверхности бёдер сильной струёй восходящего душа. Другие учёные рекомендовали назначать нервным детям лечебные солевые или хвойные ванны. В то же время существовало мнение о неэффективность водных процедур при энурезе.

Очень широко использовались электропроцедуры: гальванизация, фарадизация области мочевого пузыря. Основной целью этих методик является воздействие на нейрорецепторный аппарат нижних мочевых путей.

С целью повышения тонуса и сократительной способности мочевого пузыря использовались синусмодулированные токи.

Большое практическое значение приобрёл метод электрофореза. Одни авторы предлагали электрофорез с хлористым кальцием на область мочевого пузыря, другие — с атропина сульфатом, третьи — бром-кофеин-назоэлектрофорез.

Неплохие результаты были получены при использовании ультразвуковой терапии. Воздействие проводят в надлобковой или пояснично-крестцовой областях с целью улучшения фазы накопления мочи в мочевом пузыре. Используют импульсный режим.

Были попытки использовать рентгеноблучение в лечении энуреза. Точкой его приложения являлась область гипофиза или диэнцефальная область. Однако, учитывая чрезвычайную вредность, широкого использования эта терапия не нашла.

Все вышеперечисленные методики с тем или иным успехом использовались на протяжении второй половины двадцатого столетия. Одни из них не выдержали испытания временем и были практически забыты (рентгенотерапия), другие применяются в клиниках и по сей день (электрофорез, гальванизация, ультрафиолетовое облучение, ультразвуковая терапия).

В последнее время всё большее применение получает лазеротерапия, в частности использование низкоинтенсивного гелий-неонового лазера. Однако авторы опираются на ликвидацию дисфункции нижнего отдела мочевыводящей системы, что является весьма спорным в этиопатогенезе энуреза.

Таким образом, современное развитие медицинской техники позволяет поставить физиотерапию в ряд эффективных методов лечения энуреза. Наибольших результатов удаётся добиться при комплексном фармако-терапевтическом методе, а так же при сочетании с другими методами лечения.

На протяжении многих лет использовались самые разнообразные методы лечения, иногда противоречивые по своему действию. Одна терапия давала видимые результаты, а эффективность другой была в основном связана с косвенной психотерапией, проводимой врачом подсознательно.

Анализируя литературные источники, посвящённые первичному ночному энурезу, можно сделать следующее заключение. Природа этого заболевания не конкретизирована до сих пор. В этиопатогенезе наиболее актуальными являются три гипотезы: нарушение секреции антидиуретического гормона; наследственная теория, изменение ритмичной смены фаз быстрого и медленного сна. Клиническое и лабораторно-инструментальное обследование не обнаруживает каких-либо особенностей, профильных для энуреза.

В лечении современные авторы советуют выбирать выжидательную тактику, учитывая, что к совершеннолетию у большинства детей, страдающих энурезом, наступает самопроизвольное излечение. Если же положение ребёнка в конкретной семье становится невыносимым, то желательно начинать вмешательство с самых простых методов: календарный, диетотерапия, лечебная гимнастика. На сегодняшний день самыми перспективными являются психотерапия, рефлексотерапия и использование сигнальных систем. Среди огромного арсенала медикаментозных средств самыми эффективными являются препараты вазопрессина, трициклические антидепрессанты. Однако частота рецидивов после их отмены достаточно высока. Поэтому подобная терапия рекомендована в период отъезда из дома (в лагерь, поход, гости), когда пациент не хочет обнаруживать свой недуг.