Магнитно-резонансная томография при раке простаты

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает преимуществом перед другими видами лучевой диагностики благодаря возможности оценки тканевых характеристик и выявления зональной анатомии простаты. При МРТ отсутствует лучевая нагрузка. Метод превосходит КТ в обнаружении локализованного рака простаты (РП). Применительно к диагностике РП в настоящее время используется несколько методик МРТ: традиционное исследование с поверхностной катушкой, эндоректальной катушкой, динамическая простатовезикулография с контрастированием и МР-спектроскопия.

Основной характеристикой магнитно-резонансных томографов, позволяющих представить их диагностические возможности, является напряженность магнитного поля. Низкопольные томографы (напряженностью меньше 0,5 Тл) не позволяют получить информативные изображения простаты. Хорошо известно, что качество изображения зависит от соотношения «сигнал-шум». Подтверждено наличие прямопропорциональной линейной зависимости между напряженностью магнитного поля и соотношением «сигнал-шум». Хотя, по данным некоторых авторов, проводивших исследования простаты на 3 Тл томографе, дальнейшее увеличение напряженности не вносит существенного вклада в качество диагностики.

MPT чаще применяется выборочно, после ТРУЗИ и допплерографии простаты. Совокупность данных ТРУЗИ и МРТ существенно увеличивает достоверность диагностики. Ценность МРТ заключается в обнаружении опухоли простаты и определении характера ее роста, как при ограниченной форме, так и при Т3 стадии рака. При использовании МРТ, как правило, не требуется специальной подготовки больного. Исключение составляет МРТ брюшной полости и органов малого таза, при которой рекомендуется проводить подавление кишечной перистальтики для исключения артефактов движения. С этой целью перед исследованием вводят внутривенно 40 мг раствора скополамина и 1 мг глюкагона. Высокая информативность МРТ обусловлена рядом ее достоинств, а именно: высоким тканевым контрастом, и визуализацией на этой основе таких изменений, которые не дифференцируются никакими другими методами. Возможность управлять контрастом и делать срезы в любой анатомической плоскости без ограничений облегчает анатомическую ориентировку, обеспечивает отображение патологических изменений и точное определение границ образований при любой их пространственной ориентации (Безруков Е.А., 2002). В оценке распространенности опухолевого процесса в смежные с областью поражения органы и ткани магнитно-резонансная томография занимает одно из ведущих мест среди методов медицинской визуализации, дает ценную информацию о стадии опухолевого процесса. МРТ позволяет идентифицировать центральную, периферическую и переходную зоны простаты. Благодаря рыхлости расположенных в периферической зоне фиброзно-мышечных пучков, большой концентрации тканевой жидкости, периферическая зона имеет на Т2 более высокий сигнал, по сравнению с фиброзно-мышечной тканью центральной части железы. Разделение по зонам имеет клиническое значение, так как в 68% случаев рак развивается в периферической зоне, тогда как диффузная гиперплазия — в центральной. В центральной зоне наблюдается развитие рака в 5-10% случаев. Рак простаты, ограниченный переходной зоной или областью гиперплазии, не выявляется при МРТ. Большинство опухолей переходной зоны это опухоли небольшого объема, высокой степени дифференцировки, часто не распространяющиеся за пределы простаты.

Традиционная МРТ простаты проводится с использованием Т2 турбо спин-эхо последовательности, позволяющей прекрасно визуализировать анатомию железы, дифференцируя в ней центральную и периферическую зоны. В Т2-взвешенном изображении рак имеет вид гипоинтенсивного очага, легко обнаруживаемого на фоне гиперинтенсивной нормальной железистой ткани. Около 90% всех аденокарцином локализуются в периферической и на границе периферической и переходной зон железы, что, в принципе, создает хорошие предпосылки для их визуализации у здорового мужчины репродуктивного возраста. Несмотря на тенденцию к омоложению как онкологических заболеваний в целом, так и рак простаты (РП), возраст 95% больных находится в пределах 60-80 лет. Процессы возрастной гиперплазии одних и инволюции других отделов простаты, воспалительные и застойные изменения в ней, способствуют облитерации просветов ацинусов и снижению времени Т2 релаксации, что также проявляется гипоинтенсивностью на Т2-взвешенном изображении. К сожалению, лишь у небольшого числа пациентов, попадающих на МРТ, сохраняется нормальная железистая ткань, позволяющая визуализировать опухоль. Пункция простаты, произведенная накануне исследования, также затрудняет визуализацию опухоли. По некоторым данным, имбибиция ацинусов после диагностической пункции может сохраняться более 3 месяцев. Определенные трудности с визуализацией опухоли возникают, когда ее размеры оказываются менее 5 мм.

Современным стандартом исследования органов малого таза методом МРТ является применение эндоректальной катушки, позволяющей получить изображение с высоким пространственным разрешением — около 0.5-1 мм. У пациентов с дефектами слизистой прямой кишки (например, на фоне постлучевого проктита) описаны осложнения в виде небольших кровотечений, но в большинстве случаев методика хорошо переносится больными. Семиотика РП при использовании эндоректальной катушки такая же, как и при использовании поверхностной катушки — рак имеет гипоинтенсивный сигнал в Т2-взвешенном изображении. Специфичность МРТ с использованием эндоректальной катушки составляет 80-96% в выявлении распространения опухоли за капсулу и 81-97% — в выявлении инвазии семенных пузырьков. В отношении чувствительности метода получены более противоречивые данные. В выявлении экстракапсулярной инвазии чувствительность метода варьирует от 14 до 87%. Такой большой разброс показателей информативности объясняется несколькими причинами. Во-первых, невозможностью визуализации микроскопического (глубиной меньше 1 мм) прорастания капсулы. Во-вторых, изначальной неоднородностью групп, изучаемых различными исследователями. Так, например, чувствительность метода оказывается выше в той группе больных, где по данным клинического исследования имеется высокий риск экстракапсулярной инвазии. Основными клиническими критериями экстракапсулярной инвазии является повышение уровня ПСА более 10 нг/мл и показатель Глисона 6 и более баллов. В группах с низким риском экстракапсулярного роста преобладает микроскопическая инвазия, поэтому, количество ложноотрицательных результатов будет превышать истиноположительные, что и будет объяснять низкую чувствительность метода. В-третьих, высокая вариабельность результатов может быть обусловлена разным уровнем подготовки специалистов в области урогенитальной радиологии.