Методы диагностики заболеваний пародонта

Необходимо иметь в виду, что наличие рентгенологических признаков пародонтита связано с долей субъективизма, поскольку этот метод не позволяет оцепить активность заболевания (только результат), положение и состояние альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной стороны, наличие или отсутствие карманов, а также степень подвижности зубов. Совокупность этих методов не дает точных результатов, что в свою очередь не позволяет объективно оценить функциональное состояние тканей пародонта.

Согласно рентгенологическим данным деструктивные изменения у центральных резцов чаще начинаются в области вершин перегородок, а у моляров — на уровне эмалево-цементной границы, затем распространяется на межальвеолярные гребни, происходит расширение периодонтальной щели.

Степень тяжести пародонтита в клинике определяется глубиной пародонтального кармана, размерами убыли альвеолярной кости и патологической подвижностью зубов.

При воспалительных и дистрофических процессах в пародонте образуется пародонтальный карман, появление которого связано с разрушением пародонта. Для измерения глубины пародонтального кармана используют специальный градуированный зонд, калибровочные штифты или растворы для рентгеноконтрастного заполнения. На сегодняшний день принята классификация степени тяжести патологических изменений в пародонте, в которой указывается глубина патологического десневого или костного кармана соответственно. П. Феди с соавт. (2003) классифицируют карманы следующим образом: десневой (псевдокарман) — возникает в результате увеличения размеров десны; надкостный — углубление десневой бороздки в результате деструкции прилегающих десневых волокон, волокон пародонтальной связки и альвеолярной кости с сопутствующей апикальной миграцией прикрепленного эпителия; внутрикостный — увеличение глубины бороздки до уровня, когда дно кармана и прикрепленный эпителий располагаются апикальнее края альвеолярной кости. В норме и в период ремиссии патологические карманы не определяются, десна плотно прилежит к поверхности зуба. Десневые борозды до 2 мм считаются нормальными.

Известно, что убыль альвеолярной кости может идти в трех направлениях: вертикальном, горизонтальном и смешанном. ГГ. Феди с соавт. (2003) горизонтальной потерей кости называет равномерное уменьшение высоты альвеолярного гребня, при которой уровень кости обычно находится под прямым углом к поверхности корня, а вертикальной — потерю кости подострым углом. При этом надкостные карманы сопутствуют горизонтальной потери кости, внутрикостные — формируются при вертикальной потере кости. Ряд авторов — Г.М. Барер с соавт. (1996), В.С. Иванов (2001) и другие пришли к заключению о том, что, чем больше разрушение связочного аппарата и глубина пародонтального кармана, тем больше степень подвижности зубов. Однако, некоторые авторы считают, что степень убыли костной ткани не всегда соответствует глубине кармана. Значительная убыль костного вещества может сопровождаться мелким карманом, и наоборот. Кость может разрушаться и без образования кармана. В.Н. Копейкин (1998) отмечает, что вертикальная форма атрофии костной ткани усугубляет амплитуду подвижности зуба, значительнее, чем горизонтальная форма. Кроме того, автор утверждает, что степень подвижности зачастую не пропорциональна тем атрофическим процессам, которые протекают в костной ткани: зуб неподвижен при наличии атрофии и, наоборот, имеет значительную подвижность при отсутствии атрофии. Отсутствие видимых воспалительных явлений даже при значительной степени атрофии, например, при дистрофической (сухой) форме пародонтита, обычно сопровождается отсутствием или малой степенью подвижности зубов.

В норме каждый зуб, в зависимости от групповой принадлежности, имеет физиологическую подвижность, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях, которая при силе жевательной нагрузки 2- 5 и достигает 50-100 мкм. Свидетельством физиологической подвижности зуба является наличие площадок в контактных точках, что способствует частичному перераспределению нагрузки между зубами. Физиологическая подвижность зуба настолько незначительна, что имеющимися в распоряжении стоматолога методами, установить эту подвижность не удается. В тоже время пороговый уровень нагрузки на удерживающий аппарат зависит от площади поверхности корня и, соответственно, от количества соединительнотканных волокон. Поэтому здоровый моляр более устойчив к нагрузкам, чем здоровый резец. Наличие патологической подвижности зуба обычно устанавливается мануально, либо при помощи пинцета, либо пальпаторно. Диагностика подвижности зуба указанными методами характеризует далеко зашедший патологический процесс в опорных тканях.

Физиологическая подвижность возникает под действием внешней силы (жевательного давления). Функциональные нагрузки пародонта регулируются рефлексами (пародонтомускулярный и артикул я ционно-мускулярный), начинающимися с рецепторов пародонта и височно-нижнечелюстного сустава.

Подвижность зуба можно охарактеризовать следующими параметрами: направлением отклонения зуба от занимаемого положения в оральную, вестибулярную, медиальную или дистальную стороны, а также вертикально. Зуб может отклоняться в различных направлениях. Различают три степени подвижности зубов: первая — смещение в одном направлении, вторая -смещение в двух направлениях, третья смещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Д. Свраков и Е. Атанасова (1962) определяют подвижность зубов в миллиметрах. Первой степени тяжести соответствует подвижность до 1,0 мм, второй — до 2,0 мм. третьей — до 3,0 мм и более. Однако недостатком известных способов является субъективность определения.

На сегодняшний день предложено множество специальных приспособлений для измерения подвижности зубов. Известен также способ определения подвижности зуба путем приложения к зубу переменной силы, обеспечивающей возвратно-поступательные колебания. Измерение амплитуды смещения зуба производят выделением двух ее составляющих, по величине которых судят об упругой и вязкой характеристиках. Еще один способ диагностики функционального состояния тканей, удерживающих зуб — периотестметрия — это опосредованная оценка состояния опорных тканей зуба, функциональных возможностей пародонта с помощью прибора «Периотест 3218». Этот прибор вычисляет способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное положение после действия на него определенной внешней нагрузки (функциональной или патологической). Физический принцип работы прибора заключается в преобразовании электрического импульса в механический. Результаты отображаются в виде индекса. Однако известные способы определения подвижности зуба не обладают высокой точностью измерения, не дают объективного критерия степени подвижности и ее количественного измерения в системных единицах, пригодных для протоколирования.

Периодонт расположен по окружности корня и заключен в, так называемую, периодонтальную щель. Размеры периодонтальной щели зависят от многих факторов: возраста пациента, принадлежности зуба к определенной группе, степени его функциональной нагрузки, высоты корня. Ширина периодонтальной щели в норме неравномерна в различных участках: более широкая в области шейки и дна лунки (0,17-0,19 и 0,23-0,28 мм соответственно), более узкая — в средней трети (0,08-0,11 мм) и имеет форму песочных часов. Волокна периодонта располагаются не хаотично, а упорядоченно. Архитектоника соединительнотканных волокон описана во многих работах. В связи с тем, что длина коллагеновых волокон периодонта больше в нижней трети высоты корня зуба, то амплитуда его перемещения в данной области будет значительнее. Очевидно, что она очень мала и измеряется в сотых долях миллиметра.

При пародонтите по данным рентгенологического и гистологического исследований периодонтальная щель расширена.

Зачастую клиническая картина не соответствует рентгеновским снимкам, что может вызвать серьезные проблемы постановки диагноза. Нередки случаи, когда клинические симптомы заболевания свидетельствуют о патологическом процессе в костях, а рентгенологические данные оказываются отрицательными. Экспериментально такие факты можно объяснить тем, что кортикальные дефекты, имеющие геометрически правильную форму, на рентгенограммах изменяют ее в зависимости от их расположения по отношению к ходу луча. Следует учитывать, что рентгенограмма отражает только часть происходящих в костной ткани изменений, и отрицательная рентгенологическая картина не означает костного поражения в действительности. На ранних стадиях степень резорбции врач-стоматолог может установить только с помощью рентгеновского снимка, по которому опосредованно можно судить об устойчивости зуба.

В доступной научной литературе на сегодняшний день не описаны методы диагностики, которые вполне объективно определяли бы состояние тканей пародонта как в доклинической фазе заболевания, так и при развившейся клинической картине.