Методы коррекции афакии (очковая, контактная, интраокулярная и др.) после операции экстракции врожденной катаракты

После операции экстракции врожденной катаракты вопросы зрительной реабилитации связаны с выбором оптимального способа коррекции афакии, который обеспечит условия для развития зрительного анализатора. Не существует единого мнения среди детских офтальмологов по вопросу коррекции афакии после ранней хирургии врожденных катаракт в течение первого года жизни ребенка.

В качестве методов выбора коррекции афакии после удаления врожденных катаракт применяют различные способы: очковые, контактные, интраокулярные, рефракционные (эпикератрфакия). Традиционно афакию у детей корригируют очками или контактными линзами. Их главным преимуществом перед хирургическим способом является неинвазивность, доступность и простота применения. Наряду с относительной безопасностью эти наружные методы коррекции не лишены недостатков: значительное увеличение изображения, краевые аберрации, сужение поля зрения, косметическая непривлекательность. Значительная степень анизейконии не позволяет использовать очковую коррекцию у пациентов с монокулярной афакией.

Оптимальным методом коррекции афакии в настоящее время считают интраокулярные линзы, которые практически лишены каких-либо оптических, косметических недостатков. Впервые имплантацию интраокулярных линз (ИОЛ) у ребенка произвел в 1964 году Binkhorst. Это была линза с иридокапсулярной фиксацией. Появление складывающихся ИОЛ явилось открытием в хирургии катаракты детского возраста, что позволило выполнять оперативное вмешательство через малый тоннельный самогерметизирующийся разрез без наложения швов.

Модели складывающихся ИОЛ могут быть выполнены из различных материалов – гидрогеля, коллагена, силикона, полиуретанметакрилата (флскс), производных акриловой кислоты. Особое место среди них занимает линза «Acrisof» (Alcon), выполненная из производных акриловой кислоты, обладает более высокой биосовместимостью и более контролируемым процессом разгибания в момент имплантации. Положительный опыт имплантации ИОЛ у детей представлен во многих работах.

Однако, по мнению С.Э. Аветисова (2003), вопрос о применении интраокулярной коррекции афакии после ранней хирургии врожденной катаракты целесообразно рассматривать у детей в возрасте старше 5 лет (оптимально в 10-12 лет). В этих случаях речь идет о вторичной (отсроченной) имплантации ИОЛ. Основными условиями для этой операции является уровень центрального зрения не менее 0,2 – 0,3 на фоне предшествующих плеоптических мероприятий. Большое значение также имеет анатомофункциональная сохранность переднего отрезка глаза, обеспечивающая условия для имплантации ИОЛ.

На большом клиническом материале А.В. Хватовой (2002, 2006) было показано, что оптимальным методом коррекции афакии у детей являются интраокулярные линзы, преимущества которых по сравнению с контактной и очковой коррекцией общеизвестны. В настоящее время интраокулярная коррекция афакии после удаления катаракт у детей более старшего возраста -после 5-10 лет – применяется широко и успешно.

В последние годы в связи с ранними операциями удаления врожденных катаракт (в первые месяцы жизни ребенка) возникла проблема – возможность и целесообразность ранней первичной интраокулярной коррекции афакии у детей первого года жизни. Было доказано, что операция первичной имплантации ИОЛ у детей первого года жизни технически возможна, малотравматична, безопасна, в отделе патологии шлаз у детей получены хорошие функциональные результаты.

В то же время, многие вопросы ранней инраокулярной коррекции, по мнению А.В. Хватовой, остаются дискутабельными и требуют дальнейшего изучения – сложность расчета оптической силы ИОЛ в интенсивно растущем глазу на первом полугодии жизни, повышенный риск развития экссудативных реакций после операции у детей младшего возраста. Показания к имплантации ИОЛ у детей раннего возраста должны быть очень строгими с учетом — полиморфизма строения врожденных катаракт, наличия других аномалий глаза (микрофтальм, микрокорнеа, персистирующие эмбриональные ткани, иридокорнеальные сращения).

Особые трудности представляет вопрос коррекции афакии при ОВК. С начала 80-х годов появились публикации об успешной имплантации ИОЛ у детей с ОВК в возрасте до 1 года. Однако также было отмечено, что имплантация ИОЛ в этом возрасте чревата как техническими сложностями, так и высокой частотой операционных и послеоперационных осложнений. Помимо этого возникают значительные сложности в расчете ИОЛ у детей 1-го года жизни.

Имплантация ИОЛ у детей более старшего возраста технически проще и безопаснее, но менее успешна вследствие уже развившейся амблиопии.

По мнению М.Т. Азнабаева, у детей с ОВК показания к имплантации ИОЛ ограничены. Монокулярные катаракты требуют раннего хирургического вмешательства – в первые месяцы жизни ребенка. Имплантация ИОЛ в этом возрасте имеет ряд хирургических и оптических проблем. Методом выбора коррекции афакии являются контактные линзы. Вопрос имплантации ИОЛ может быть решен в последующем с учетом переносимости контактной коррекции и достигнутой остроты зрения. Переход на раннее хирургическое лечение ОВК с использованием контактной коррекции афакии значительно улучшает прогноз у этого контингента больных и в последующем позволит расширить показания к вторичной имплантации ИОЛ. Высокие функциональные результаты при имплантации ИОЛ могут быть получены у детей с частичными катарактами с достаточно высокой остротой зрения.

В последние годы применяются эксимерлазерные методы коррекции аметропий – различные варианты эксимерлазерной фотокератоабляции, но учитывая ограниченность эффекта в плане коррекции гиперметропии эти методики не имеют самостоятельного значения.

Эпикератофакия, как метод хирургической коррекции афакии, применялась у детей с монокулярной катарактой в качестве альтернативы очковой и контактной коррекции, а также при наличии противопоказаний к имплантации ИОЛ. Использование свежей донорской роговицы для изготовления биологических линз позволило получить хорошие оптические результаты, прозрачное приживление трансплантата было получено в 75% случаев. Однако, учитывая технические сложности этого метода хирургической коррекции, он не нашел широкого использования у детей.