Деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз)

Из всех поражений суставов деформирующий артроз тазобедренного сустава встречается наиболее часто. Чаще болеют женщины. Как правило, поражается один сустав.

Клиника. Боль в суставе возникает, как правило, спустя несколько лет после начала процесса. Боль и утомляемость возникают исподволь. Особенно они беспокоят больного после значительной физической нагрузки. Затем они нарастают, становятся постоянными. Больные делаются чувствительными к перемене погоды и к изменениям атмосферного давления («боль на погоду»). Боль нередко иррадиирует в коленный сустав, что связано с вовлечением в процесс окружающих сустав мягких тканей, в том числе бедренного и запирательного нервов.

Отмечается ограничение функции тазобедренного сустава (уменьшается объем сгибательных, разгибательных и переразгибательных движений), внутренней ротации и отведения, а также приведении бедра. При пассивных максимальных движениях в суставе возникает болезненность.

Со временем в тазобедренном суставе нарастает контрактура, в положении умеренного сгибания, приведения и наружной ротации бедра развивается атрофия группы мышц, прикрепляющихся к большому вертелу, а также бедра и голени, появляется хромота. Больные могут передвигаться только с помощью палки. Особенно тяжело протекает двусторонний коксартроз. Степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в обоих тазобедренных суставах может проявляться не одинаково. Трудоспособность больного резко ограничивается, его нередко переводят на инвалидность.

При рентгенологическом исследовании больного с коксартрозом отмечается сужение суставной щели, формирование краевых остеофитов. Формируясь по краю вертлужной впадины, костные разрастания как бы увеличивают ее глубину. Нередко они «наплывают» на головку и шейку бедренной кости. Субхондрально расположенные кисты не имеют четких границ. Они чередуются с участками атрофии и склероза губчатого вещества кости. Эти дегенеративно-дистрофические процессы отмечаются как в головке бедренной кости, так и в субхондрально расположенных участках кости вертлужной впадины. В результате дегенеративно-дистрофических процессов, происходящих в субхондрально расположенных участках губчатого (трабекулярного) вещества кости, последнее утрачивает четкую трабекулярную структуру и, как следствие этого, теряет свою механическую прочность. Под влиянием нагрузки такие участки губчатого вещества кости со временем как бы проседают, компримируются. На рентгенограммах тазобедренного сустава головка бедра выглядит несколько сплющенной, а бедренной кости — укороченной и утолщенной. В тазобедренном суставе нередко развивается подвывих, суставная щель сужена.

Лечение консервативное и оперативное. Консервативное лечение направлено на борьбу с болью, так как ограничение функции тазобедренного сустава и хромота беспокоят больного в меньшей степени. С этой целью применяют комплекс консервативных мероприятии: полную разгрузку конечности с помощью клеевого или манжетного вытяжения, хождение с помощью костылей, лечебную физкультуру, массаж и медикаментозное лечение (анальгетики, инъекции новокаина с гидрокортизоном, витаминов группы В) в сочетании с водо- и грязелечением, а также с УВЧ-терапией, ультразвуком и др. Показано санаторно-курортное лечение, в частности, радоновые ванны в сочетании с перечисленными медикаментозными и физиотерапевтическими процедурами. Все это устраняет микроциркуляторные нарушения, венозный стаз, нормализует обменные процессы в тканях сустава и повышает местные и общие регенераторные возможности организма. Если консервативная терапия оказывается безуспешной, прибегают к оперативному лечению.

Предложено множество операции при деформирующем артрозе тазобедренного сустава: тенотомия сухожилии приводящих мышц, бедра для устранения приводящей контрактуры, дезинсерция (отделение сухожилии мышц от передней верхней ости) сгибателей бедра при сгибательных контрактурах.

Особое внимание обращают на контрактуру средней и малой ягодичных мышц. Для ее устранения производят отделение упомянутых мышц от верхушки большого вертела. Аналогичным образом поступают и с подвздошно-поясничной мышцей при ее контрактуре, отделяя ее от места прикрепления к малому вертелу бедренной кости.

После операции на мягких тканях накладывают гипсовую повязку па 2—3 нед в функционально-выгодном положении, поело чего назначают комплекс физиотерапевтических процедур, ЛФК и массаж. Через 4—6 нед больному разрешают ходить и нагружать оперированную конечность.

В тяжелых случаях деформирующего артроза тазобедренного сустава с сильно выраженным болевым синдромом прибегают к операциям на костях: производят межвертельную варузирующую или вальгизирующую остеотомию бедра, остеотомию бедра по Путти — Мак-Маррею, остеотомию в области головки бедренной кости по Венту.

Боль в значительной мере уменьшается или совсем проходит, улучшается функция сустава, что объясняется новыми благоприятными биомеханическими взаимоотношениями структур сустава, которые создаются после различных видов остеотомии таза или бедренной кости. В некоторых случаях производят артропластику тазобедренного сустава, резекцию проксимального конца бедренной кости с последующим замещением его металлическим полусуставом или суставом (эндопротезом), а в ряде случаев — и артродез сустава.

В последнее время проводят медиализацию тазобедренного сустава — остеотомию тела подвздошной кости по Хиари или Солтеру. И показанных случаях, особенно при далеко зашедшем двустороннем коксартрозе, применяют тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава искусственным металлическим протезом Сиваша.