Факторы риска остеопороза как инструмент диагностики заболевания

Исследователями изучались различные факторы риска, их связь с развитием остеопороза. Согласно клиническим рекомендациям РАОП (2008 года) предложено выделять факторы риска, ассоциирующиеся с остеопорозом (уровни доказательности А и В) и факторы риска переломов костей, т.к. они могут различаться.

К ведущим факторам риска остеопороза (уровень доказательности А) в настоящее время относятся:

— предшествующие переломы,

— возраст 65 лет и старше,

— низкая МИК,

— женский пол,

— семейный анамнез остеопороза,

— низкая масса тела или низкий индекс массы тела,

— гипогонадизм,

— курение,

— недостаточное потребление кальция с пищей,

— дефицит витамина Д,

— злоупотребление алкоголем.

Наличие предшествующих переломов в анамнезе, произошедших при минимальной травме, — наиболее значимый фактор риска остеопороза (OП) и остеопоротических переломов, имеющий даже большее значение, чем МГЖ. Поэтому при диагностике и определении тактики лечения рекомендовано обращать наибольшее внимание на наличие у пациента малотравматичных переломов в анамнезе. Пациенты с остеопоротическими переломами тел позвонков рассматриваются как больные ОП, даже в том случае, если МПК соответствует остеопении или нормальным показателям.

Женщины, в отличие от мужчин, имеют более высокий риск развития ОП вследствие нескольких причин: особенности гормонального статуса, наступление менопаузы, при которой потери костной массы происходят быстрее и в большем количестве, большая продолжительность жизни, изначально меньшие размеры костей и меньшая общая костная масса, «худшая» геометрия проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья.

Доказано, что семейный анамнез ОП включает не только сам диагноз, но и наличие кифоза и перелома при минимальной травме у родственников в возрасте после 45 лет.

К факторам, ассоциирующимся с развитием ОП, относится дефицит половых гормонов независимо от пола. Женщины с ранней — до 45 лет менопаузой имеют более высокий риск ОП. Особенно высок риск заболевания у женщин после хирургической менопаузы, когда потери костной массы могут достигать 9 % в год. Необходимо отметить, что ассоциации других репродуктивных факторов (количество беременностей, наличие и длительность лактации) с ОП не получено.

Курение является фактором риска развития ОП с высоким уровнем доказательности. Считается, что курение более пачки сигарет в день влияет на ремоделирование костной ткани, повышает активность костной резорбции, снижает всасывание кальция в кишечнике.

Хорошо известно, что адекватное возрасту и полу потребление кальция (с продуктами или медикаментозно) необходимо на протяжении всей жизни. Лучше всего кальций усваивается из молочных продуктов, особенно питьевых. В исследованиях было доказано, что достаточное количество кальция, поступающего с пищей, уменьшает риск переломов. Однако, по данным последнего метаанализа, при оценке риска переломов в зависимости от количества потребляемого молока (около 40 тыс. больных), достоверной взаимосвязи этого фактора с риском возникновения переломов выявлено не было.

Дефицит витамина D также считается фактором риска ОП. Это не вызывает сомнений, учитывая важную роль витамина D в организме, особенно для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани. С увеличением возраста отмечается снижение уровня 1,25 (OH)D в сыворотке крови, обусловленное снижением функции почек, сокращением времени пребывания на солнце и уменьшением способности кожи к выработке витамина D. Длительно существующая недостаточность витамина D приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза, который в свою очередь усугубляет нарушение ремоделирования кости. Витамин D содержится в рыбьем жире, масле из рыбы, некоторых овощах, цельном (жирном) молоке, злаках, хлебе.

Получены данные об изменении уровней паратгормона, кальцитонина, нарушении абсорбции кальция и витамина D на фоне приема алкоголя. Кроме того, этанол оказывает прямое антипролиферативное действие на остеобласты. Доказанный фактор риска остеопороза и переломов, приводящий к повышению риска любых переломов, — потребление алкоголя более 36 мл в сутки в пересчёте на чистый этанол.

К факторам риска ОП с уровнем доказательности В относятся: физическая активность, иммобилизация, белая (европеоидная) раса, период времени до 5 лет с момента предыдущего перелома, снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации. Положительное влияние физической активности на МПК не вызывает сомнений, однако до сих пор не совсем ясны тип физической активности в соответствии с возрастом, оказывающие положительное влияние на костную ткань. Данные метаанализов свидетельствуют, что спортсмены имеют на 25% более высокую МПК, чем люди с обычной физической активностью, а последние — на 30% выше, чем люди с низкой физической активностью. По влиянию на кость близок к низкой физической активности такой фактор, как иммобилизация. Показано, что в результате длительной иммобилизация (более 2 мес.), также как и в невесомости, происходит потеря 0,3%—0,4% костной массы ежемесячно. При этом уменьшается и мышечная масса, что в свою очередь является фактором риска переломов.

Доказано, что риск развития ОП у женщин европеоидной расы во всех возрастных группах в 2,5 раза выше по сравнению с африканскими женщинами, что связано с различием пиковой костной массы и ее резорбцией. В последние годы получены данные о том, что риск повторного перелома повышается, если с момента предыдущего прошло менее 5 лет (OR=l,8, 95%, ДИ 1,3; 2,7).

Учитывая, что низкая МПК и сенильный ОП характерен для лиц пожилого возраста, особенно следует отметить склонность к падениям как важнейший независимый фактор риска переломов (уровень доказательности А). Большинство переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья возникает вследствие падений. В тоже время риск падений состоит из признаков, как правило, имеющих место у лиц пожилого возраста: слабость, невозможность подняться со стула без посторонней помощи; снижение физической активности — медленное вставание, низкая скорость ходьбы, снижение силы четырёхглавой мышцы бедра); нарушение зрения; удлинение продолжительности сна (10 часов и более) и сонливость в дневные часы, низкий ИМТ, вестибулярные расстройства, использование некоторых медикаментов, влияющих на неврологический статус, снижение слуха, деменция, падения в прошлом. Предупреждение падений уменьшает число переломов, поэтому модификация перечисленных факторов риска может быть эффективным способом предупреждения переломов.

Следует подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов риска ОП и переломов имеет кумулятивный эффект, что приводит к значительному повышению риска остеопоротических переломов и требует первоочередного назначения соответствующей терапии.

Таким образом, в настоящее время доказана роль перечисленных ФР в развитии ОП, т е. доказано их прогностическое значение. Это означает, что при наличии перечисленных ФР риск его развития в будущем больше, чем в популяции.

Однако в диагностике ОП придается особое значение именно ФР. Отчасти это связано с легкостью их выявления и отсутствием каких-либо других признаков, таких же доступных, и одновременно верифицирующих диагноз ОП. Но несмотря на такую — не прогностическую, а диагностическую роль ФР. почти не изучалось их диагностическое значение. Гак, неизвестно, как наличие ФР ассоциировано с клиническими проявлениями ОП (переломами) и со снижением МПК. В настоящее время использование ФР ОП как показания для проведения DXA недостаточно аргументировано.

Существуют указания, что с более низкой МПК ассоциируется семейный анамнез ОП, низкая масса (менее 57 кг) или низкий индекс массы тела (ИМТ < 20 кг/м), возраст, но нс с какими-либо конкретными клиническими симптомами ОП.

Не проводилось исследования степени связанности ФР со снижением МПК, Одновременно такие сведения позволили бы выделить наиболее значимые ФР, ассоциированные с наличием (а не с перспективой) ОП, что позволило использовать их в качестве показаний для выполнения DXA.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен


Добавьте «Medical Insider» в любимые источники Яндекс Новости


Оцените статью
( Пока оценок нет )
Поделиться с друзьями