Плоскостопие у взрослых

 

Плоскостопие — деформация стопы, характеризующаяся уплощением продольного, поперечного или обоих сводов и сочетающаяся с пронацией (вальгированием) ее и отведением стопы. При резко пораженной деформации отведение переднего отдела стопы кнаружи и поперечном суставе предплюсны является довольно заметным. С уметом упомянутых компонентов деформации плоскую стону еще называю pes planopronatus, pes planovalgus, pes planovalgoabduclus.

В норме при опоре на стопу основная нагрузка приходится на пяточную кость, головку I и наружную поверхность V плюсневых костей. Продольный свод стопы поддерживают и обеспечивают его нормальную высоту передняя большеберцовая мышца прикрепляющаяся к подошвенной и внутренней поверхностям клиновидной и основанию плюсневой костей, задняя большеберцовая мышца, прикрепляющаяся к нижней поверхности ладьевидной кости, а также длинные сгибатели большого пальца и пальцев стопы. Короткие сгибатели пальцев, идущие от бугра пяточной кости, а также подошвенная фасция и связки по аналогии с луком служат как бы те твой, не давая распрямиться (опуститься) продольному своду стопы при нагрузке.

 Вершина свода (средний отдел стопы, область ладьевидной кости) удерживается короткой к длинной малоберцовыми мышцами с наружной поверхности и передней большеберцовой мышцей — с внутренней. Длинная малоберцовая мышца при сокращении удерживает поперечный свод стоп, образованный головками I-V плюсневых костей. Своды стопы, особенно продольный, выполняют важную функцию. Упругие колебания его обладают амортизирующим свойством и оберегают организм от грубых толчков и сотрясений при ходьбе, беге и прыжках.

Упругие, амортизирующие свойства продольного свода стопы нарушаются при функциональной перегрузке и переутомлении перед пей и задней большеберцовых мышц, которые, теряя свои нормальный физиологический тонус и силу, не в состоянии удерживать стону в правильном положении. Под действием перонеальной группы мышц стопы последняя постепенно поворачивается внутрь, устанавливаясь в положение pes valgus, короткие сгибатели пальцев, подошвенная фасция и связочный аппарат стопы, будучи не в состоянии компенсировать утраченную поддерживающую продольный свод функцию мощных большеберцовых мышц, постепенно ослабевают, ладьевидная кость оседает, что и приводит к уплощению продольного свода стопы. Со временем опускается и поперечный свод стопы и к деформации присоединяется отклонение первого пальца стопы кнаружи — hallux valgus.

 Продольное плоскостопие встречается преимущественно у лиц в возрасте от 16 до 26 лет.

Плоскостопие может быть врожденным н приобретенным. Врожденное плоскостопие встречается очень редко, и в основе его лежит врожденная неполноценность мышечно-связочного и костного аппарата стопы. Нередко врожденное плоскостопие сочетается с другими врожденными уродствами (артрогрипоз, врожденное недоразвитие или отсутствие малоберцовой кости и др.). Приобретенное плоскостопие может развиться в результате хронической функциональной перегрузки стоп у грузчиков, литейщиков, почтальонов, печатников и лиц других специальностей, связанных с длительным стоянием, ходьбой и ношением тяжестей (статическое плоскостопие), вследствие неправильно сросшегося перелома лодыжек или костей, образующих свод стопы (травматическое плоскостопие), пареза или паралича мышц голени и стоны (паралитическое плоскостопие) или же возникает под действием нагрузки массы тела на ослабленные вследствие перенесенного рахита кости стопы (рахитическое плоскостопие).

Наиболее частой причиной приобретенного плоскостопия является несоответствие нагрузки массы тела возможностям сумочно-связочного костного и суставного аппарата стоны (кости, связки, мышцы). В результате продолжительных статических перегрузок (тяжелый физический труд, длительное стояние) постепенно развивается уплощение стопы, получившее название статического плоскостопия.

Среди факторов, способствующих развитию статического плоскостопия, определенную роль играет ношение тесной и нерациональной обуви.

Клиника. Клиническими признаками продольного плоскостопия служат быстрая утомляемость при ходьбе, боль и стопах, и голенях, усиливающаяся при ходьбе, боль в стопах и голенях, усиливающаяся к концу дня. Отмечается уплощение (опущение) продольного свода, ладьевидная кость, образующая его вершину, расположена ближе к полу (плоскости опоры), иногда выступает кнутри. Постепенное прогрессирование плоскостопия приводит к удлинению связок и отклонению стопы, особенно пятки, кнаружи. Развивается плоско-вальгусная стопа (pes plano-valgus).

Поперечное плоскостопие возникает вследствие слабости подошвенного апоневроза и ношении нерациональной обуви. В норме передний отдел стопы опирается в основном на головки I и V плюсневых костей, а головки II—IV плюсневых костей, образуя поперечный овод, как бы приподняты над плоскостью опоры и несут нагрузку в меньшей степени. При развитии поперечного плоскостопии головки II-IV плюсневых костей постепенно опускаются и становится в один ряд с головками I и V плюсневых костей. При поперечном плоскостопии происходит расширение (распластывание) переднего отдела стопы. При этом наблюдается несколько вариантов расположения плюсневых костей: 1) чрезмерное отклонение I плюсневой кости кнутри; 2) избыточное отклонение V плюсневой кости кнаружи; 3) увеличенное отклонение I и V плюсневых костей соответственно кнутри и кнаружи; 4) веерообразное расхождение плюсневых костей. Головки II и III плюсневых костей подвергаются при этом большей нагрузке, чем в норме, и на подошвенной поверхности стоны появляются болезненные омозоления.

 Постановка диагноза плоскостопия затруднений не вызывает. Однако точное определение параметров стопы, величины ее сводов возможно только специальными методами исследования: плантографией (получение отпечатков с подошвенной поверхности стопы) и подометрией (определение процентного отношения высоты подъема стопы к се длине).

Лечение. Выбор метода лечения плоскостопия зависит от причины, вызвавшей деформацию, и степени выраженности последней. В начальных стадиях статического плоскостопия для снятия болевого синдрома рекомендуют теплые ванночки для голеней и стоп, ограничение нагрузки и ношение рациональной обуви.

Хороший эффект дают массаж н лечебная гимнастка, укрепляющие мышцы и связки, поддерживающие своды стопы. Эффективны пассивно производимые редрессирующие движения, направленные на формирование продольного и поперечного сводов стопы. Сеансы редрессаций должны сочетаться с физиотерапевтическим лечением, массажем и лечебной физкультурой. При выраженном плоскостопии для пассивной поддержки продольного свода стопы рекомендуют ношение стелек-супинаторов с моделировкой свода либо ортопедическую обувь. При стойких, сильно выраженных деформациях со значительными функциональными и морфологическими нарушениями, и болью прибегают к оперативному лечению.

Операции, применяемые при лечении статического плоскостопия, могут быть разделены на две основные группы: пересадка сухожилии, операция на скелете стопы. Из всех предложенных оперативных вмешательств, направленных на исправление деформации с помощью сухожильно-мышечной пластики (пересадка части пяточного сухожилия на заднюю большеберцовую мышцу, перемещение точки прикрепления пяточного сухожилия на медиальную поверхность пяточной кости, укорочение сухожилия задней большеберцовой мышцы и др.), наибольший эффект дает пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы па внутренний край стопы (подкостно-надкостничный лоскут ладьевидной кости). Предварительно производят удлинение пяточного сухожилия, так как сокращенная икроножная мышца препятствует приданию пятке и стопе правильного положения.

После операции накладывают гипсовую повязку с тщательно отмоделированным продольным сводом стопы на 5—6 нед. Затем назначают массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию и ортопедическую обувь.

Пересадка сухожилий при плоскостопии не даст стойкого результата. Нередко деформация рецидивирует. Поэтому эффективнее проводить операции на скелете стопы (операция Пертеса — Шеде, Куслика и др.). Операция Пертеса — Шеде заключается во вбивании костного клина, взятого из ладьевидной кости, основанием, обращенным в медиальную и подошвенную стороны, в щель, образовавшуюся после вертикальной остеотомии переднего отдела пяточной кости. Корригируя плоскостопие, стопе придают положение приведения переднего отдела, супинации и экскавации — поднятия продольного свода.

 После операции накладывают повязку, проводят коррекцию стопы с моделировкой продольного ее свода. Лучше придавать стопе положение легкой гиперкоррекции. Через 1,5—2 мес повязку снимают и назначают корригирующую гимнастику, лечебную физкультуру, на 2—3 мес — ношение ортопедических вкладок-супинаторов или ортопедической обуви с выстилкой продольного свода стопы. В последующем можно пользоваться обычной обувью.

При плоско-вальгусной стопе с элементом отведения переднего ее отдела (pes plano valgus abductus) производят серповидную резекцию стопы.

Лечение травматического плоскостопия и плоскостопия, резвившегося на почве перенесенного в детстве рахита, не отличается от лечебных мероприятий, проводимых при статическом плоскостопии.

При паралитическом плоскостопии в слабо выраженных случаях назначают ношение ортопедической обуви с выстилкой продольного свода стопы и эластической тягой. В более тяжелых случаях применяют ручную редрессацию и пересадку сухожилий, сохранивших функцию мышцы: длинную малоберцовую мышцу пересаживают на внутренний край стопы в область ладьевидной кости, а при слабости задней большеберцовой мышцы производят укорочение се сухожилия. При сильном вальгировании пятки пяточное сухожилие пересаживают на внутреннюю поверхность пяточной кости.

После операции накладывают гипсовую повязку па 4 нед, а затем, с целью укрепления пересаженной мышцы, назначают массаж, лечебную физкультуру, механотерапию, электростимуляцию и др.

Лечение поперечного плоскостопия, часто сочетающегося с продольным, значительно сложнее и, наряду с применением физио- функционального метода лечения, требует ношения специальных ортопедических, стелек с моделировкой поперечного свода стопы в области головок II—III плюсневых костей, а также продольного свода и индивидуально изготовленной ортопедической обуви.

В качестве «элеватора» (подъемника) поперечного свода стопы может служить и кусочек мягкой пористой резины высотой 0,8—1 см, длиной 2,0—3 см, шириной 2 см. Края такой выстилки должны быть сглажены и постепенно сходить на нет. Подклеивается она к стельке в месте, соответствующем вершине поперечного свода стопы (головка III плюсневой кости). Назначают также теплые ножные ванны, после чего в течение 10—15 мин производят ручную редрессацию переднего отдела стопы, направленную на выгибание пальцами рук поперечного свода стопы со стороны подошвенной поверхности ее в направлении к тылу.

К хирургическому лечению поперечного плоскостопия прибегают редко. Операция заключается в пассивном восстановлении поперечного свода стопы стягиванием головок I—V плюсневых костей полоской фасции или шелковыми нитями (фасциодез, филодез). Активное восстановление поперечного свода стопы может быть Осуществлено пересадкой сухожилия длинного разгибателя I пальца стопы на головку III плюсневой кости.