Возможности современной рентгенологической диагностики остеопороза у женщин в посменопаузе

Просмотров: 2479

Опубликовано 24.10.2014, 00:50 (мск) Предложить Статью в Ортопедия, Статьи

Очень плохая статьяПлохая статьяТак себе статьяХорошая статьяОтличная статья (Читатели ещё не оценили запись, станьте первым!)
Загрузка...

Наиболее широкое признание в инструментальной диагностике остеопороза (ОП) получила двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-energy X-ray absorbtiometry — DXA). Этот метод обеспечивает получение точных и воспроизводимых результатов определения МПК и позволяет диагностировать потерю костной массы с точностью до 2−6% в разных участках скелета за счет использования веерной или пучковой технологии.

Определение ОП разработано ВОЗ для женщин европеоидной расы и основано на определении МПК в любой точке по Т-критерию. До настоящего времени классификация ОП по ВОЗ не пересмотрена с 1994 г., но Международное общество по клинической денситометрии в 2007 г. предложило новую интерпретацию результатов денситометрии по Т- и Z-критериям с учетом разнообразных диагностических ситуаций у лиц разного возраста и пола и показания для оценки МПК. Но количественный критерий ВОЗ (Т-критерий) не должен использоваться для диагностики ОП при измерениях MПК в периферических отделах скелета. Денситометрия аксиального (центрального) скелета — стандартный метод диагностики ОП, поскольку во многих исследованиях была доказана эффективность этого метода при оценке риска переломов в основном у белых женщин в фазе постменопаузы, так как первоначально подбор баз данных и групп контроля производился для женщин белой расы. Рекомендуется использовать унифицированную нормативную базу данных Национального обзорного исследования по здоровью и питанию ПГ (NHANES Ш). разработанную для женщин и мужчин европеоидной расы, для женщин и мужчин других этнических групп.

Зарубежные исследователи установили, что поголовный скрининг всех женщин, находящихся в периоде постменопаузы, экономически нецелесообразен. поскольку он в 2—10 раз превышает стоимость лечения всех остеопоротических переломов. Так, было показано, что при скрининге всей популяции женщин в возрасте 50 лет и старше затраты на каждую больную с диагностированным остеопорозом составляют 304 €, тогда как скрининг среди женщин в возрасте 60 лет и старше при индексе массы тела (ИМТ) менее 27 кг/м дает снижение затрат на 39% (185 €). Поэтому становится актуальным выделение обоснованных групп риска и селективный скрининг в этих группах.

Кроме того, DXA широко используется как наиболее точный метод мониторинга терапии, при этом рекомендуемые наименьшие интервалы между динамическими исследованиями составляют 12 мес. Одна из проблем при динамической оценке эффективности терапии заключается в том, что различные производители денситометров используют разные базы данных сравнения. Индивидуальная МПК сравнивается в зависимости от производителя аппаратуры с различными референсными базами данных, которые не всегда адекватно сопоставимы с данной популяцией. Кроме того, существуют различные модификации аппаратов. Из-за различных методов измерения, которые широко варьируют (от ультразвуковых методов до количественной компьютерной томографии) в зависимости от различной аппаратуры результаты исследований оказываются несопоставимыми. Для решения этой проблемы в будущем предполагается внедрение международных стандартов во все денситометрические аппараты и единого калибровочного стандарта.

Обращает на себя внимание, что при ДХА-технологии исследуется достаточно ограниченный участок позвоночника, недоступен для исследования грудной отдел позвоночника, в котором в первую очередь происходят изменения при остеопорозе, недостаточно точно указаны какие локальные структурные изменения и артефакты существенно влияют на показатели МПК и требуют исключения из анализа. Существует определенное противоречие между утверждениями, что ДХА центрального скелета в настоящее время является наилучшим методом диагностики ОП и оценки риска переломов и в то же время отсутствие необходимой по критерию ВОЗ степени снижения МПК при наличии типичной клинической и рентгенологической картины ОП не может быть основанием для исключения диагноза заболевания. Хорошо известно, что в настоящее время ведущие производители работают над совершенствованием денситометрической аппаратуры по пути сочетания различных диагностических свойств (рентгенодиагностической, абсорбциометрической и микрокомпьютерной томографии, отражающей параметры микроархитектоники).

В настоящее время в клинической практике одним из путей решения подобных проблем является более точная дифференцировка результатов обследования и создание диагностических алгоритмов, позволяющих в комплексе учитывать разнообразные признаки заболевания. Поэтому рентгенография костно-суставной системы незаменима в случаях диагностики различных повреждений костей, оценки их анатомических особенностей и структуры костной ткани, диагностики сопутствующей костно-суставной патологии и проведении дифференциальной диагностики. В то же время, в диагностике первичного ОП, до развития переломов, рентгенография имеет существенный недостаток — низкая чувствительность, позволяющая определить уменьшение костной массы тогда, когда степень снижения минерализации достигает 20−40%. Согласно последним клиническим рекомендациям РАОП эти два метода лучевой диагностики должны быть взаимодополняющими. В ряде зарубежных работ показаны преимущества использования их в сочетании, что даёт значительно больше объективной информации по оценке ОП и его осложнений.

Особенностью первичного ОП является характерная эндостальная, субэндостальная и интракортикальная костная резорбция, а периостальная и субпериостальная резорбция, как правило, не выявляется, поэтому наружный контур трубчатых костей при первичном остеопорозе всегда имеет чёткие, ровные границы, толщина кортикальной кости уменьшается, костномозговые пространств расширяются. На основе таких типичных изменений было предложено несколько методов полуколичественного определения снижения МПК, например, определение пястного или бедренного кортикального индекса, индекса Сингха (оценка трабекулярного рисунка проксимального отдела бедренной кости).

В костях, где преобладает трабекулярная костная ткань, выявляется основной рентгенологический симптом ОП — повышение рснтгенопрозрачности костной ткани, но этот симптом неспецифичен из-за различных технических условий рентгенографии и качества проявления рентгенограмм. Таким образом, позвоночник — один из обязательных отделов скелета, где проводится оценка состояния костной ткани. Трабекулярная кость, составляя 80−90% тела позвонка, первой подвергается деминерализации, что связано с более активными процессами ремоделирования костной структуры по сравнению с кортикальной костью. При этом первыми резорбируются горизонтально расположенные трабекулы, за счёт чего на определённом этапе заболевания появляется типичный рентгенологический симптом — «вертикальная исчерченность» тел позвонков. Далее подвергаются повышенной резорбции вертикальные трабекулы и кортикальная кость, что приводит к появлению другого рентгенологического симптома — «рамочной структуры» тела позвонка (истончение кортикального слоя и резкая подчёркнутость контуров тел позвонков при отсутствии губчатой структуры внутри тела позвонка). На этой поздней стадии развития ОП, как правило, определяются наиболее достоверные, но поздние признаки ОП позвоночника — патологические деформации и/или переломы тел позвонков. Измененные позвонки часто чередуются с неизменными позвонками (симптом «клавиш») или располагаются среди позвонков с близкими по значению линейными размерами их передних краёв (симптом «выравнивания»). Общепринято, что деформационные изменения наиболее точно выявляются при рентгеноморфометрическом исследовании на боковых рентгенограммах грудного (Th4—Thl2) и поясничного (LI -L4) отделов позвоночника выполненных с соблюдением определенных требований. Для объективной оценки деформаций позвонков применяются различные количественные методы, наиболее широко распространен метод Дженанта.

Для ОП позвоночника характерны определённые виды деформаций тел позвонков. В выраженных случаях диагноз перелома позвонка не вызывает затруднений. Проблема возникает тогда, когда изменения находятся на границе нормы и патологии, так как переломы тел позвонков при ОП чаще развиваются в виде медленно прогрессирующей деформации на протяжении длительного периода времени.

Все случаи выявленных переломов требуют проведения дифференциальной диагностики, т.к. многие заболевания сопровождаются сходными деформационными изменениями тел позвонков, кифозом и снижением роста у пациентов, среди них остеомаляция, различного генеза остеодисфофии, последствия старой травмы позвоночника, деформирующий спондилез, остеохондроз, дисплазии скелета (болезнь Шойерманна—May), специфические и неспецифические спондилиты, вторичные опухоли скелета и некоторые другие заболевания позвоночника. В отдельных случаях требуется рентгенологическое исследование в динамике для точной оценки этиологической принадлежности той или иной патологии.

Еще одна проблема при проведении инструментальной диагностики при ОП заключается в частом сочетании остеопороза с дегенеративными заболеваниями позвоночника, что нашло отражение в ряде зарубежных и отечественных работ. Наличие дегенеративных изменений позвоночника создает определенные трудности у пожилых пациентов при проведении остеоденситометрии вследствие ложного прироста МПК в позвоночнике и делает возможным объективную оценку МПК только в проекции бедра. При этом были показаны разнонаправленные и противоречивые результаты по изучению взаимосвязи дегенеративных и остеопоротических изменений позвоночника, что требует уточнения и дальнейшего изучения.


Предложить Статью (1263 Статей)

В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями.

Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте.

Внимание! В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.

Защита авторских прав!

Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.

По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]