Трансплантация костного мозга при остром лейкозе

Целесообразность трансплантации стволовых клеток у детей не обсуждается, а у взрослых больных острого лейкоза находится на этапе дискуссии. 

У больных с повышенным риском рецидива заболевания вопрос о целесообразности трансплантации аллогенного или аутологичного костного мозга решается уже на этапе достижения первой клинико-гематологической ремиссии. Речь идёт о больных с Ph-позитивным. Что касается трансплантации костного мозга у других больных с острым лекозом, она может быть предложена при достижении второй ремиссии после ликвидации последствий рецидива.

Таким образом, две трети детей и приблизительно треть взрослых больных острым лейкозом в современных условиях могут быть реально вылечены. Однако, для достижения этой цели необходимо не только качественное обследование и ведение их на этапе постановки диагноза, но и в ходе дальнейшего наблюдения. Поскольку неуспех терапии детских острых лейкозов в какой-то мере может быть связан с наличием в лейкозных клетках аберрантных (ОЛЛм) иммунофенотипов, эта проблема в гематологии анализировалась особенно интенсивно. Накопленный на сегодняшний день материал показывает, что прогностическая значимость миелоидных маркеров у больных с острым лейкозом несомненна, хотя в других исследованиях этого показать не удалось.

Согласно выполненным ранее исследованиям, укорочение длительности жизни больных имело место также при Т-клеточных вариантах острых лейкозов, что частично объяснялось старшим возрастом этих пациентов, наличием у них медиастинальных масс и таких цитогенетических изменений как 6q.

Другим важным негативным прогностическим признаком с острым лейкозом считается нейролейкемия, особенно если она развивается на начальных этапах заболевания и плохо поддаётся комбинированной стандартной интратекальной терапии и облучению. При этом среди прогностически неблагоприятных признаков фигурируют:

а) персистирование в спинномозговой жидкости бластов в отсутствии лейкоцитоза;

б) появление в пунктате спинномозговой жидкости наряду с бластами повышенного количества эритроцитов.

Как показывает опыт, частичное решение этой проблемы может быть достигнуто при удлинении сроков интратекальной терапии, а также при замене преднизолона, дексаметазоном.

Результаты цитогенетических и молекулярно-генетических исследований отчётливо показали, что важное патогенетическое и прогностическое значение имеют выявляемые при остром лейкозе изменения хромосом. Так, например, приблизительно треть больных острых лейкозов имеют в лейкозных клетках увеличение модального числа хромосом, в том числе обычную (>47 хромосом) и сверхвысокую (>50 хромосом) гипердиплоидию. При этом важной особенностью таких клеток является их повышенная готовность к апоптозу в условиях ин витро, а также повышенная чувствительность к ряду лекарств, в том числе к метотрексату. Отсюда не удивительно, что их реакция на терапию была очень хорошей, причём она чётко ассоциировалась с наличием в лейкозных клетках трисомий хромосом 4, 10 и 17 пар. В итоге 7-летнюю продолжительность жизни удалось достичь у 90% больных этой группы, что даже для лечения острого лейкоза не столь плохо. Немаловажно и то, что прогноз при этих лейкозах заметно ухудшается при наличии в клетках дополнительных структурных изменений хромосом, многие из которых без использования техники флуоресцентной ин ситу гибридизации (FISH) даже не выявляются.