Оперативное лечение вросшего ногтя

Удаление ногтевой пластинки с последующим закрытием дефекта с помощью кожной пластики. Сначала удаляют ногтевую пластинку вместе с ложем, корнем и матриксом, а затем закрывают образовавшийся дефект с применением:

– кожного лоскута на ножке;

– кожного лоскута на ножке с иссечением ткани жировой клетчатки;

– кожного лоскута на ножке по Гиршу;

– свободного перфорированного кожного трансплантата, фиксированного к раневой поверхности с помощью губки;

– свободного перфорированного кожного трансплантата, по краям фиксированного узловатыми швами;

– свободного перфорированного кожного трансплантата, фиксированного к операционной ране биоклеем.

По признанию авторов и сторонников метода, одним из его недостатков является нарушение косметичности пальца стопы из-за отсутствия ногтевой пластинки. С целью устранения этого недостатка ученые предложили удалять не весь ноготь, а только треть его с ростковыми зонами со стороны врастания, и закрывать дефект тканей кожным лоскутом на ножке. П.И. Булай (1980) на втором этапе операции применил дерматомный аутотрансплантат.

Операции с применением кожной пластики выполняются вне периода воспаления, требуют длительной предоперационной подготовки, рецидив после операций с применением кожной пластики составляет 20%. Кожный трансплантат, в связи с неполноценностью его питания и иннервации, травмой обувью, часто изъязвляется.

Таким образом, операции с применением кожной пластики при лечении вросшего ногтя широкого распространения не получили из-за технической сложности и серьезных осложнений, которые переносятся пациентами тяжелее, чем само заболевание.

Операции на тканях бокового валика.

Основоположником этого направления при лечении вросшего ногтя считается R. Bartlett (1937). Он предложил сместить от врастающего края ногтя боковой валик кнаружи путем листовидного иссечения его кожных покровов и мягких тканей, с последующим наложением шва на операционную рану. Сторонники этого метода лечения не скрывают низкую эффективность операции. Её выполняют только в начальной стадии заболевания при отсутствии воспаления тканей бокового валика. В.В. Ахвердов (1993) наблюдал рецидив заболевания у 15% детей уже через 4-6 месяцев после лечения, а по другим данным рецидив наступает у 40-50% пациентов.

Не нашла широкого применения и операция М.В. Мелешевича (1985), с помощью которой он пытался улучшить результаты лечения посредством выкраивания трапециевидного лоскута из бокового валика у края врастания ногтя с последующим формированием нового валика. Анализируя отдаленные результаты после применения этой методики, Л.И. Артеменко (1987) выявил рецидив заболевания у каждого четвертого леченного им пациента.

Таким образом, операции, в основе которых лежит смещение околоногтевого валика относительно врастающего края ногтя, из-за низкой эффективности, ограниченных показаний к применению, широкого распространения в лечебной практике не получили.

Операции на вросшем крае ногтя и боковом валике.

Основоположником одновременного удаления врастающей части ногтя с ложем, корнем и поврежденным боковым валиком при оперативном лечении вросшего ногтя считается W. Shmeden (1927). Ученые не исключают рецидива заболевания после вмешательства. По мнению В.И. Демчука (1969), просто удаление врастающей части ногтя без радикального иссечения соответствующего участка ростковой зоны матрикса не эффективно. В.Ф. Ларин (1977), анализируя литературу, выявил, что рецидив заболевания после оперативного лечения по способу W. Shmeden’a наступает у 30-40% пациентов.

Частым осложнением этой операций является гипертрофический послеоперационный рубец, деформирующий ткани бокового валика. Он легко травмируется обувью и изъязвляется.

В поиске новых оперативных способов лечения G.L. Dixon (1983) опубликовал разработанную в 1933 году Lapidus методику радикального удаления ногтевой фаланги. Он рекомендует эту операцию выполнять только у взрослых пациентов, ссылаясь на опыт В. Thompson u С. Terwilliger (1951), которые наблюдали частые гнойные осложнения, формирование эпидермальных кист по линии операционного рубца.

Последнее время все большее распространение находят оперативные способы лечения вросшего ногтя, сочетающие в себе несколько ранее известных. 

Специально разработанных способов для лечения вросшего ногтя у детей нет. Рекомендованные ведущими детскими хирургами страны, были отобраны из лучших вмешательств того времени для взрослых пациентов. Следует отметить, что эти операции у детей они советуют проводить в стационаре.

Таким образом, изучение литературы по оперативному лечению вросшего ногтя показало многообразие взглядов на выбор метода, объем вмешательств и разнообразие способов их решения. Ясно, что при лечении этого заболевания оперативным путем недостаточно удалять ногтевую пластинку или ее часть без корня и матрикса или смещать мягкие ткани бокового валика от врастающего края ногтя.

Накопленный опыт работы оперативного лечения вросшего ногтя позволил сформулировать современные требования хирургов-ортопедов к решению данной проблемы: минимальная травматичность, общедоступность, короткие сроки лечения, отсутствие рецидивов, высокие косметические результаты лечения. В детской хирургии предъявляется дополнительное требование — необходимость учитывать особенности развивающегося и растущего детского организма.

Несмотря на кажущуюся простоту, лечение вросшего ногтя до сих пор остается сложной и трудоемкой задачей, особенно у детей. Так, невозможно по предложенным классификациям оценить степень тяжести заболевания. Оперативные методы лечения, рекомендованные для детских хирургов-ортопедов не удовлетворяют врачей по эффективности лечения. Высокий процент неудач в виде осложнений, рецидивов заболевания после хирургического вмешательства, отсутствие возможного выбора оптимального способа оперативного лечения позволяют утверждать, что вросший ноготь остается актуальной проблемой.

Подводя итоги изложенного, можно считать, что в настоящее время недостаточно полно изучены причины формирования вросшего ногтя, особенности течения его у детей, клиника неосложненных видов заболевания, техника оперативного лечения. В литературе не уточнены показания к оперативному лечению, не существуют единые взгляды на лечение, профилактику и предупреждение осложнений.

Все перечисленное послужило основанием продолжить изучение проблемы лечения вросшего ногтя у детей.