Оперативные способы лечение нефроптоза

Поскольку количество предлагаемых способов нефропексии огромно, разработано множество классификаций, пытающихся их систематизировать. Большинство урологов отдает предпочтение классификации, предложенной Мурванидзе Д.Д. в 1962 году. Согласно данной классификации, все способы нефропексии могут быть подразделены на:

1) Капсулярную нефропексию:

a) без декапсуляции;

b) с декапсуляцией;

c) с образованием воспалительных сращений.

2) Транспаренхиматозную нефропексию:

a) без декапсуляции;

b) с декапсуляцией.

3) Укрепление фасциального влагалища почки:

a) фасциопликация;

b) чрезбрюшинные операции.

4) Поддержание почки:

a) мышечным и фасциально-мышечным лоскутом;

b) фасциальной подвеской;

c) кожным лоскутом, другими аутопластическими материалами.

5) Аллопластические методы нефропексии.

К первой группе относят операции, принципом которых является наложение швов на фиброзную капсулу почки и ее фиксацией к 12 ребру. В данную группу входят операции Альбаррана (1895), Федорова С.П. (1923), Альназарова Ш.А. и соавт. (1974); Ласкова О.А. и Красулина В.В (1977), Сафронова В.М., (1983); Гончарук А.И. с соавт. (1989) и некоторые другие. Эталонной операцией данной группы, которая в дальнейшем была взята за основу разработок новых модификаций, послужила операция Федорова С.П., выполненная в 1923 году. Методики, основанные на данном способе фиксации почки, имеют ряд недостатков, связанных с непрочностью фиброзной капсулы. По данным Чухриенко Д.П., Люлько А.В. (1969), тонкая фиброзная капсула может подвергаться разрывам даже при незначительном напряжении. Драговский В. (1965) для упрочнения фиксации почки и повышения эффективности операции предложил сворачивать фрагменты отслоенной капсулы в жгуты. Капсулярные нефропексии, даже с учетом предложенных модификаций, не обеспечивают надежной фиксации почки, и нефроптоз рецидивирует почти в 50% случаев.

Оперативные пособия, при которых фиксация почки достигается путем развития рубцов в околопочечном пространстве в результате введения различных растворов в окружающие почку ткань, также относятся к первой группе. Так, Бобров В.Ф. (1893) для образования рубцов использовал марлевые тампоны с йодоформом. Операции с применением раздражающих веществ в дальнейшем не нашли широкого применения, так как нередко их следствием являлось развитие паранефрита с фиксированным нефроптозом, сопровождающимся частыми нагноениями.

Операции, принципом которых является фиксация почки швами, проведенными через паренхиму почки, относят к группе транспаренхиматозных. В данную группу входят операции Субботина М.С., 1893; Левшина Л.Л., 1895. В настоящее время операции данной группы практически не применяют из-за их травматичности и высокого риска развития осложнений: швы, проведенные через паренхиму, повреждают почечную ткань, ведут к образованию камней и почечных свищей.

Третья группа операций представлена методиками, при которых укрепляются фасциальные влагалища почек. К этой группе относится операция фасциопликации, предложенная Klapp и Kleiber (1923), и модифицированная В.А. Гораш (1925). Авторы предлагали ушивать листки почечной фасции сзади и снаружи от почки, не вскрывая заднего листка. Розе Ф.Ю. (1925) изменил операцию Клайбера-Гораша, предложив образование замкнутого фасциального мешка посредством чрезбрюшинного доступа к почке. С течением времени нефропексии, принципом которых является укрепление фасциальных влагалищ чрезбрюшинным доступом, претерпели немало изменений. Среди недавно разработанных модификаций можно отметить оперативные пособия Носкова И.О. (1986), Соловьева А.А. и соавт. (1990), Онопко В.Ф. (1992). Однако все операции с укреплением фасциальных влагалищ почек также имеют ряд недостатков. Под воздействием физиологического движения почек происходит удлинение фасциальных листков и рецидив нефроптоза. Чухриенко Д.П. и Люлько Л.В. вообще не рекомендуют проводить подобные операции, ссылаясь на плохую фиксацию почки чрез-брюшинным подходом, и риск неоправданной лапаротомии.

К четвертой группе нефропексий относятся операции с использованием мышечных, фасциально-мышечных, фасциальных или кожных лоскутов. Чаще всего в нашей стране применяют операцию с использованием мышечных или фасциально-мышечных лоскутов, предложенную Rivoir J. (1954) и модифицированную Пытелем А.Я, и Лопаткиным Н.А, (1966). Данный метод нефропексии продемонстрировал хорошие результаты при лечении больных нефроптозом разных возрастных категорий, что было доказано в многочисленных клинико-инструментальных научных исследованиях. Вместе с тем, и этот метод не лишен ряда недостатков. Так, зарегистрированы рецидивы нефроптоза у больных, у которых не произошло развитие спаечного процесса вокруг почки. В ряде случаев, напротив, операция приводит к развитию склерозирующего паранефрита и забрюшинных гематом. Кроме того, операция не может быть проведена при наличии сосуда нижнего полюса почки. Однако, несмотря не недостатки, данный метод нефропексии в настоящее время наиболее часто применяется в клинической практике вследствие высокой эффективности и относительно небольшой частоты развития рецидивов нефроптоза.

К этой же группе относятся операции с применением аутопластических материалов. Гончар М.А. (1973) разработал методики нефропексий с применением кожных лоскутов. Для фиксации почки Нефёдов В.И., Шимкус Э.М. использовали твердую мозговую оболочку, Шибаев Г.П. (1974) – гетерогенную брюшину.

К последней группе нефропексий относят операции с применением аллопластических материалов. Аллопластические материалы ранее использовали многие исследователи. Однако было доказано, что оперативные вмешательства с применением аллопластических материалов имеют ряд отрицательных моментов. Наличие аллопластических материалов нередко вызывает развитие мощной рубцовой ткани вокруг почки с прогрессированием основного заболевания в фиксированный нефроптоз или развитием гипертензии, обусловленной ишемией почечной паренхимы. Кроме того, применяемые алломатериалы могут оказывать канцерогенный эффект на макроорганизм.