Основные клинические формы ожирения у детей и подростков

Первичное конституционально-экзогенное ожирение развиваясь в раннем и дошкольном возрасте, часто прогрессирует в пре- и пубертатном периоде. Данная форма является самой распространенной и составляет около 95% всех вариантов ожирения. Дети с невысокой степенью ожирения (I степени) чаще всего не предъявляют жалоб, у них обычно не выявляются отклонения со стороны внутренних органов. При II и особенно III, IV степенях ожирения имеются изменения, чаще функциональные, со стороны нервной системы (центральной и вегетативной), внутренних органов, кожи, опорно-двигательного аппарата.

На ранних стадиях заболевания у детей и подростков часто обнаруживаются тахикардия, дыхательная аритмия, редкая экстрасистолия, лабильная артериальная гипертензия, в большей степени являющиеся проявлениями вегетативной дисфункции. Тем не менее, ожирение у детей представляет собой группу риска по развитию сердечно-сосудистой патологии. Ожирение вызывает ряд структурных изменений в сердечной мышце. Детское ожирение является предиктором нарастания массы миокарда во взрослом возрасте. Избыточное накопление жировой массы приводит к увеличению объема крови и сердечного выброса. Периодическое апноэ во сне и связанная с ожирением гиповентиляция способствуют формированию легочной гипертензии. При морбидном ожирении эти нарушения могут приводить к кардиомиопатии.

Число исследований по выявлению риска сердечно-сосудистой патологии у детей с ожирением невелико. Исследование кардиальной патологии в Богалусе (США) показало, что повышенные уровни инсулина и глюкозы у детей и подростков с ожирением могут являться факторами, предрасполагающими к увеличению скоррегированной по росту массы миокарда левого желудочка. Ожирение у детей является предрасполагающим фактором эндотелиальной дисфункции, утолщения интимы сонных артерий, раннего формирования жировых полос на аорте и коронарных артериях, фиброзных бляшек. Уровни ЛПНП, систолического АД и ИМТ у детей напрямую связаны с толщиной интима-медиа у взрослых. Вопрос, повышает ли ожирение детского возраста, так же как ожирение взрослых, риск инфаркта миокарда, инсульта и некоторых злокачественных опухолей, остается открытым. Однако выделение факторов сердечно-сосудистого риска при наличии ожирения рекомендуется начинать с подросткового возраста.

В нескольких исследованиях выявлена тесная связь ожирения и обструктивного апноэ во сне. У детей с ожирением отмечается высокая частота поражения ЛОР-органов (хронический тонзиллит, фарингит, синусит), что отражает снижение иммунологической защиты организма. При ожирении снижены процессы фагоцитоза, активность лизоцима. По данным Е.Б. Кравец, у тучных детей уже на первом году жизни снижено содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в плазме крови.

Ожирение связано с целым рядом нарушений в печени, объединяемым под названием неалкогольная жировая инфильтрация печени. Характерными для данного состояния биохимическими показателями являются: пятикратное повышение уровня трансаминаз, повышение щелочной фосфатазы и ГГТ в 2-3 раза. Около 10% детей с ожирением имеют данные признаки в сочетании с эхографическими изменениями (повышение эхоплотности).

Ожирение, равно как и быстрая значительная потеря массы тела являются важными факторами риска камнеобразования в желчном пузыре. Однако механизмы камнеобразования в этих случаях остаются невыясненными.

У детей с избыточной массой тела часто формируются костные деформации, которые могут привести в дальнейшем к серьезным ортопедическим проблемам. К тому же дети и подростки с ожирением, в отличие от взрослых, могут иметь сниженную плотность костной ткани. Ожирение в период роста может вызвать повреждение ростовых пластинок, что приводит к смещению эпифизов головок бедренных костей, образованию genu valga, tibia vara (болезнь Бланта), уплощение коленной чашечки с болями в коленях, плоскостопие, боли в поясничном отделе позвоночника, сколиоз и остеоартрит.

Одним из характерных признаков ожирения у детей является появление полосок растяжения, чаще бледно-розового цвета в местах наибольшего отложения подкожной жировой ткани (на груди, животе, на бедрах и ягодицах). Acanthosis nigricans, часто встречающийся у детей и подростков при ожирении, проявляется в виде пигментированных, гиперкератозных бархатистых бляшек на задней поверхности шеи, в подмышечных областях, в кожных складках и на разгибательной поверхности суставов. Вероятной причиной acanthosis nigricans является гиперинсулинемия, приводящая к активации локальных рецепторов ИРФ-1 с последующей индукцией пролиферации кератоцитов. К другим кожным проявлениям при ожирении относят пигментные пятна и фолликулярный гиперкератоз. При гиперандрогении на фоне ожирения у девочек отмечаются: повышенная сальность кожи, угревая сыпь, гирсутизм.

Учитывая роль высшего эндокринного центра — гипоталамуса в регуляции энергетического обмена, собственную эндокринную функцию жировой ткани, наличие множества эндокринных и паракрииных взаимодействий при ожирении следует ожидать изменений со стороны всех желез внутренней секреции.

Как правило, при ожирении снижена секреция гормона роста в ответ на стимуляцию (гипогликемия, клонидин, рилизинг-гормон). При нормализации массы тела секреция ГР улучшается. Полагают, что у больных ожирением повышен клиренс гормона роста, а синтез и секреция снижены, возможно, за счет ингибирующего эффекта СЖК и ИРФ. Тиреоидная функция в большинстве случаев не нарушена, базальные уровни Т4 и ТТГ находятся в пределах нормы. Уровень ТЗ приближается или выходит за пределы верхней границы нормы, что, по-видимому, обусловлено повышенной конверсией Т4 в ТЗ. Базальный уровень пролактина может быть нормальным или умеренно повышенным, но в ответ на стимуляцию отмечается снижение его выброса. При суточном мониторировании у больных с ожирением выявляется небольшое увеличение секреции АКТГ и повышенный выброс кортизола в ответ на АКТГ-стимуляцию. Базальный уровень кортизола у детей и подростков с ожирением также умеренно повышен и уменьшается при сокращении массы тела.

У девочек с ожирением менархе может наступать в более ранние сроки. В ряде случаев у девочек отмечается увеличение соотношения ЛГ/ФСГ, уровня эстрона, тестостерона и/или андростендиона, снижение секс-связывающего глобулина. Ожирение у девочек является фактором риска для синдрома поликистозных яичников. У мальчиков выявляется ускоренная конверсия андрогенов в эстрогены, снижение циркулирующих андрогенов и секс-связывающего глобулина.

Обширная группа детей, имеющих прогрессирующее ожирение в период полового созревания, наблюдается с диагнозом «гипоталамический синдром пубертатного периода» (ГСПП) (пубертатно-юношеский диспитуитаризм). По определению, это заболевание подросткового возраста, характеризующееся поражением межуточного мозга и гипоталамо-гииофизарно-эндокринной диерегуляцией, что проявляется: гиперкортицизмом, гиперальдостеронизмом, гиперинсулинизмом, колебаниями секреции соматотропииа, тиреотропного гормона, нарушением продукции гонадотропинов и половых гормонов.

Данная клиническая форма выделяется только в отечественной медицинской практике. Ее принципиальное отличие от гипоталамического (диэнцефального) ожирения, имеющегося в большинстве принятых в разных странах классификациях, в том, что в основе ГСПП лежит обратимая дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы на фоне возрастной нейроэндокринной перестройки организма и полового созревания.

Механизм развития ГСПП до настоящего времени четко не определен. Главная причина возникновения основных симптомов заболевания, выраженных вегето-сосудистых нарушений, по-видимому, связана с развивающейся в результате поражения гипоталамуса дисрегуляцией процессов, участвующих в формировании гормонального, метаболического и вегетативного статуса организма. Большое значение придается патологическим изменениям в системе нейротрансмиттеров ЦНС (дофамина, серотонина, норадреналина). Для ГСПП характерна дисфункция гипоталамуса с нарушением продукции рилизинг-гормонов-кортикотропин-рилизинг-гормона и люлиберина, которые соответствующим образом воздействуют на нижележащие отделы эндокринной системы. Отмечается ускорение полового развития и формируется гиперфункция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в виде функционального гиперкортицизма. Развивается дисфункция аденогипофиза — диспитуитаризм — с повышением секреции тройных гормонов: АКТГ, гормона роста, ЛГ, изменяется активность системы «гииофиз-щитовидная железа».

Считается, что при ГСПП формируется вторичное, то есть не связанное с лептиновой недостаточностью, ожирение. Механизм собственно ожирения связан с липогенетическим эффектом АКТГ и глюкокортикоидов, а также с инсулинотропным действием АКТГ на островковые клетки.

ГСПП считается полиэтиологическим заболеванием. Среди причинных факторов выделяют следующие: конституциональную обусловленность (нарушение развития гипоталамуса, его функциональная незрелость), патологию беременности (хроническая фетоплацентарная недостаточность), черепно-мозговую травму (в т.ч. и в перинатальном периоде), очаговую инфекцию носоглотки (особенно — хронический тонзиллит, аденоидит), вирусную инфекцию. Перечисленные факторы, вероятно, приводят к повреждению диэнцефальной области головного мозга.

В литературе имеются указания на важную роль в возникновении данной патологии систематического переедания и наследственной предрасположенности к ожирению. В этих случаях гипоталамический синдром возникает вторично на фоне конституционально-экзогенного ожирения. Чрезмерное высококалорийное питание приводит к стойкому возбуждению центров гипоталамуса, что сопровождается нарушением регуляции пищевого поведения.

Гипоталамус обладает большими компенсаторными возможностями, так что его незначительная патология может или не обнаруживаться до начала пубертатного периода, или проявляться лишь нарушением жирового обмена. Разрешающим фактором служит сам процесс полового созревания, когда отмечается максимальное напряжение регулирующей нейроэндокринной системы, что делает ее чувствительной к различным влияниям и создает условия для развития отклонений, стоящих на грани нормы и патологии.

Классической для ГСПП считается триада признаков: ожирение с розовыми стриями, высокорослость, артериальная гипертензия. При манифестации заболевания, высокой активности патологического процесса на фоне гиперпродукции АКТГ стрии более яркие, имеют багрово-цианотичный оттенок. Другим патогномоничным симптомом ГСПП является артериальная гипертензия, преимущественно транзиторная и встречающаяся в 60-70% случаев. Генез артериальной гипертензии при ГСПП связывается с нарушениями гипоталамических структур, участвующих в регуляции АД, изменением функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гиперинсулинемией, дислипопротеинемией.

В начале заболевания наблюдается значительное ускорение роста, сопровождающееся выраженным нарастанием массы тела. Половое развитие подростков может быть ускоренным (около 60%), нормальным (27%) и реже замедленным, с четкими признаками отставания (около 5%), дисгармоничное развитие отмечается примерно у 8% детей. У девушек отмечается раннее менархе, нарушение менструальной функции по типу опсо- и олигоменореи, в ряде случаев — ановуляция. Данные изменения обусловлены относительной гиперэстрогенией вследствие усиленной конверсии андрогенов в эстрогены в адипоиитах, нарушением секреции ЛГ, в отдельных случаях гиперпролактинемией. В связи с усилением секреции надпочечниками андрогенов и развитием поликистозной дегенерации яичников у девушек может встречаться гирсутизм различной степени выраженности. На фоне усиленной продукции андрогенов у подростков появляются значительная сальность кожи и обильная угревая сыпь.

У подростков с ГСПП часто имеются клинические проявления вегетативной дисфункции, проявляющиеся в виде дистального гипергидроза, «мраморности» и цианотичности кожных покровов конечностей, лабильности и асимметрии АД, красного быстрого дермографизма, тахикардии или выраженной синусовой аритмии, других соматоформных проявлений. Метаболические нарушения характеризуются гиперинсулинемией, дислипидемией, гиперурикемией.

Если рассматривать основные клинические и лабораторно-инструментальные проявления ГСПП в совокупности, то картина практически полностью соответствует конституционально-экзогенному ожирению с учетом его особенностей в пубертатном периоде в связи с гипоталамической дисфункцией.

Также отмечается сходство между моделью развития ГСПП и нейроэндокринной теорией развития висцерального ожирения и метаболического синдрома. Нарушение гипоталамической регуляции пищевого поведения имеет место в обоих случаях. Клинические проявления, наблюдающиеся при ГСПП: абдоминальное (андроидное) ожирение, гиперинсулинизм, гиперандрогепия, артериальная гипертензия указывают на высокую вероятность формирования метаболического синдрома в данной группе больных, как и при конституционально-экзогенном ожирении.

По-видимому, вариант так называемого «вторичного» ГСПП, развивающегося на фоне уже имеющегося с допубертатного периода ожирения, является ничем иным как конституционально-экзогенным ожирением у подростков. Яркие проявления гипоталамической дисфункции в виде выраженного стриарного синдрома, артериальной гипертензии, вегетоневроза с кризовым течением, в сочетании с проявлениями функционального гиперкортицизма и нарушениями со стороны гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси позволяют характеризовать данный комплекс как «диэнцефальный синдром», осложняющий течение первичного ожирения в периоде полового созревания. Тем более, что терапевтический комплекс, рекомендуемый исследователями ГСПП, включает, в первую очередь мероприятия, направленные на борьбу с ожирением (диета, регулярные физические нагрузки, медикаментозные препараты для снижения массы тела.