Особенности хронического гнойного среднего отита у детей, его диагностика

Хронический гнойный средний отит может протекать в двух вариантах. В первом случае имеет место сухая перфорация барабанной перепонки и стойкое снижение слуха. И лишь при обострении появляются выделения из уха, сопровождающиеся повышением температуры, болью в ухе, признаками общей интоксикации. При втором варианте у детей при хорошем общем состоянии постоянно имеются гнойные или слизистые выделения из уха, которые при обострении усиливаются и сопровождаются, как и в первом случае, общими симптомами интоксикации.

Жалобы, как правило, не имеют каких-либо существенных особенностей у детей, страдающих различными формами хронического гнойного среднего отита (ХГСО).

По наблюдениям И.П. Енина (2004) при мезотимпаните дети жалуются, как правило, на выделения из уха, снижение слуха и шум в пораженном ухе. Ф.В. Семенов и соавт. (2004) провели анализ 702 историй болезни детей до 14 лет с ХГСО. Авторы отмечают, что дети чаще всего предъявляли жалобы на наличие отделяемого из уха и снижение слуха. Так, 94% больных с эпитимпанитом отмечали выделения из уха, 76% — снижение слуха. При мезотимпаните 84% детей предъявляли жалобы на наличие отореи и 63% — на сниженный слух. Другие жалобы, такие как боль в ухе, головная боль, головокружение, повышение температуры тела встречались значительно реже. Последние могут свидетельствовать о развитии осложнений.

И. Тодоров (1993), наблюдая 110 детей с эпитимпанитом с холестеатомой, отметил наиболее частые симптомы этого заболевания — оторея регистрировалась у 93,6% обследованных, при этом у 53% она была постоянной, несмотря на проводимое лечение. Снижение слуха наблюдалось у детей значительно реже, чем у взрослых (в 62,7% случаев), и отмечалось, прежде всего, у детей старшего возраста. Так, из 69 ребят, предъявлявших жалобы на снижение слуха, только 12 были моложе 10 лет. Оталгия наблюдалась у 31,8%, при этом из 35 обследованных 12 были моложе 10 лет.

Е.А. Якушкин и соавт. (1991) отмечают, что, как правило, эпитимпаниты с холестеатомой у детей развиваются бессимптомно, выделения в начальном периоде заболевания зачастую отсутствуют. Жалобы и клиническая симптоматика возникают лишь при обострении процесса или при возникновении внутричерепных осложнений.

По данным Б.В. Шеврыгина (1996) при хроническом гнойном эпитимпаните дети обычно не отмечают шум в ушах. Головная боль, головокружение тошнота и рвота, как правило, свидетельствуют об уже развившемся осложнении.

У детей младшего возраста анамнез собирается со слов родителей, дети постарше могут самостоятельно отвечать на вопросы, которые связаны с их жалобами или клиническими проявлениями заболевания. При сборе анамнеза важны сведения о предшествующих инфекционных заболеваниях. По данным М.Р. Богомильского (2002) эпитимпанит чаще возникает после скарлатины, дифтерии или кори, а также после гриппа. Имеет значение и факт перенесенного острого гнойного среднего отита. Б.В. Шеврыгин (1996) указывает, что при эпитимпаните не всегда в анамнезе отмечается острый средний отит, и зачастую родственники не подозревают о наличии у ребенка ушной патологии.

Также большое значение имеют длительность заболевания, частота и упорство рецидивов, насколько часто возникают обострения и какими клиническими симптомами они сопровождаются (повышение температуры, головная боль, нарушение статики, боли в ухе, общие симптомы интоксикации, характер и количество отделяемого).

Оториноларинголог должен обратить внимание и на данные предыдущих обследований (аудиограммы, анализ мазков на флору и её чувствительность к антибактериальным препаратам, а также (если имеются) результаты обычного рентгенологического и КТ исследований височной кости). Имеют значение и наличие данных об эффективности предыдущего лечения (какие препараты использовались, длительность ремиссии).

Особенностью хронического среднего отита у детей является взаимосвязь клинической картины заболевания с возрастом — в раннем возрасте обострения проявляются ярким манифестирующим характером с выраженной общей симптоматикой, в старшем — преимущественно локальными симптомами.

Мезотимпанит характеризуется медленным, относительно благоприятным течением с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости, ее среднего и нижнего этажей. И.П. Енин и соавт. (2004) отмечают, что мезотимпанит, считающийся долгое время относительно доброкачественным, в настоящее время требует особого внимания, так как все чаще появляются сведения о том, что патологический процесс может распространяться не только на слизистую оболочку, но и в костную ткань, особенно в аттико-антральной области. Перфорация барабанной перепонки располагается в натянутой части барабанной перепонки и носит название ободковой или центральной. Выделения из уха слизистые, чаще довольно обильные, но не имеющие запаха, при этом вне обострения явления, характерные для воспаления, могут и не наблюдаться. Слух понижен по типу нарушения звукопроведения.

Эпитимпаиит характеризуется более тяжелым течением и представляет собой недоброкачественную форму заболевания. Процесс локализуется в верхнем этаже барабанной полости (аттике), хотя нередко захватывает средний и нижний отделы. Поражается не только слизистая оболочка, но и костные стенки барабанной полости, слуховые косточки. Перфорация находится в ненатянутой части барабанной перепонки и, как правило, носит краевой характер, отделяемое в барабанной полости густое, гнойное, с резким неприятным запахом из-за имеющегося при этом остеомиелита. Остеомиелитический процесс при эпитимпаните часто сопровождается развитием грануляций. Грануляции могут выпячиваться через перфорационное отверстие в наружный слуховой проход и приобретать вид полипа. Полипы уха также могут образовываться и при мезотимпаните, но гораздо реже -вследствие раздражения гноем слизистой оболочки барабанной полости.

Одной из наиболее неблагоприятных форм ХГСО является его сочетание с холестеатомой. Она может формироваться как при эиитимпаните, так и при мезотимпаните. Но, если при эпитимпаните она встречается примерно у 30% детей, то при мезотимпаните — достаточно редко (примерно в 3-5% наблюдений).

Характерной чертой холестеатомы является способность разрушать костную ткань. При отсутствии своевременного и адекватного лечения процесс может привести к стойкому снижению слуха (за счет разрушения цепи слуховых косточек), развитию паралича лицевого нерва, лабиринтиту, внутричерепным осложнениям.

Многие авторы указывают, что в большинстве случаев холестеатома у детей протекает быстрее и агрессивнее, чем у взрослых. Это приводит к обширным поражениям на ранних стадиях заболевания. Согласно данным D. Lim, Т. De Maria (1982) и Р. Gormley (1986), эрозивная активность холестеатомы обусловлена многими факторами. Основой костного кариеса является инфекционно-воспалительный процесс. При этом степень деструкции кости при холестеатоме гораздо выше, нежели при обычном ХГСО, что является результатом сложных биохимических процессов взаимодействия периматрикса и матрикса холестеатомы с подлежащей костью.

Упорная оторея, не поддающаяся консервативному лечению, является одним из важных анамнестических признаков, указывающих на наличие холестеатомы.

При отоскопии визуализируется краевая перфорация в расслабленной части барабанной перепонки, из которой выделяется зловонный гной с примесью чешуек эпидермиса необычной консистенции. При этом в отличие от других форм ХГСО, при которых дети обычно указывают на снижение слуха и гноетечение, при холестеатоме пациенты могут отмечать «заложенность» уха, чувство «переливания чего-то» (или «переполнения») в ухе, «мокнутие» в слуховом проходе, тяжесть в голове, головную боль и боль в теменно-височной области.

Интересные данные приводит Д.И. Тарасов (1969). Он обследовал 362 детей с врожденной расщелиной неба. Заболеваемость ХГСО у детей с данной патологией в 8 раз выше, чем у обычных детей. Одной из основных особенностей ХГСО было его вялое течение. У большинства детей отделяемое из уха носило слизистый или слизисто-гнойный характер. Полипов или грануляций, исходящих из слизистой оболочки барабанной полости, ни в одном случае не наблюдалось. Перфорация барабанной перепонки была, как правило, центральной и лишь в одном случае — краевой. Даже в период обострения отсутствовала яркая гиперемия барабанной перепонки и слизистой оболочки.

Все полученные данные в ходе сбора анамнеза вкупе с клинической картиной, данными аудиологического, рентгенологического, микробиологического и отоскопического методов исследования позволяют поставить правильный диагноз, оценить тяжесть заболевания, а также наилучшим образом подобрать вид лечения.

Ценным диагностическим методом является рентгенография височных костей в двух проекциях — по Шюллеру и Майеру.

При холестеатоме на фоне склероза сосцевидного отростка можно определить образование патологической полости в виде четкого просветления с неровными краями. Учитывая возможность развития кариозного процесса, этот метод можно использовать и у больных мезотимпанитом.

При мезотимпаните диагностируется склерозирование височных костей, при эпитимпаните — склерозирование в сочетании с участками разрежения и деструкции в аттикоантральной области.

В.Н. Лазарев и соавт. (2003) обследовали 46 детей с ХГСО в возрасте от 7 до 14,5 лет. У 22 детей был мезотимпанит, у 16 — эпимезотимпанит, у 8 -эпитимпанит. У 19 из 22 детей с хроническим гнойным мезотимпанитом при рентгенографии по Шюллеру и Майеру выявлялись снижение пневматизации периантральных клеток и у 3 — деструктивные костные изменения. При этом у 6 больных с эпитимпанитом и у 10 с эпимезотимпанитом определялось.снижение пневматизации периантральных клеток, тогда как у 2 детей с эпитимпанитом и у 6 с эпимезотимпанитом выявлялись различной степени деструктивные костные изменения.

И. Тодоров (1993) подчеркивает, что рентгенологическое исследование у детей не всегда дает убедительные данные о наличии холестеатомы, поэтому не является решающим в постановке диагноза. В своей работе автор указывает, что рентгенография височных костей по Шюллеру способствует диагностике холестеатомы в 44% наблюдений.

Н.Л. Пинегина и соавт. (1969) обследовали 160 детей в возрасте до 14 лет на предмет соответствия клинических и рентгенологических признаков при холестеатоме. В результате проведенного исследования авторы пришли к выводу, что наиболее точная рентгенологическая, диагностика отмечена при холестеатоме аттика, антрума и сосцевидного отростка, а деструкция кости задней и средней черепной ямок не всегда может быть обнаружена при рентгенологическом исследовании.

Д.И. Тарасов и соавт. (1969) при рентгенологическом исследовании детей с врожденными расщелинами неба и ХГСО обнаружили у большинства из них умеренный склероз с частичным или полным отсутствием клеточной системы сосцевидных отростков. Лишь у одного ребенка регистрировался деструктивный процесс в аттико-антральной области.

Компьютерная томография (КТ) височных костей в последнее время приобретает все большее значение и вытесняет рентгенографию при диагностике различных заболеваний. При ХГСО этот метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, выявить распространение процесса в полость черепа.

Однако в связи со значительной стоимостью оборудования для КТ и самого исследования, этот метод, к сожалению, применяется реже, чем традиционная рентгенография височных костей.

При воспалительных процессах в ухе КТ позволяет выявить изменения слуховых косточек; видны даже утолщения складок слизистой оболочки барабанной полости, что существенно для определения сообщаемости верхнего и среднего отделов барабанной полости. Иногда даже при КТ очень трудно определить размеры и распространенность холестеатомы, так как этому могут мешать значительный отек слизистой оболочки барабанной полости и антрума и наличие грануляций.

При количественном определении плотности изображения холестеатомы установлено, что ненагноившаяся холестеатома характеризуется низкой плотностью, что связано с наличием кристалла холестерина в спущенном эпидермисе, а нагноившаяся — более высокой. Не вызывает сомнения возможность диагностики при КТ таких характерных для холестеатомы костных изменений, как деструкция стенок пещеры, наружной стенки надбарабанного пространства, слуховых косточек (и их дислокации), крыши барабанной полости.

Также большое значение КТ имеет для изучения изменений в полостях после хирургического вмешательства. Данный метод открывает новые перспективы в диагностике рецидивов резидуальной и рецидивирующей холестеатомы.

Е.И. Зеликович (2004) методом КТ обследовала 38 пациентов с ХГСО (в группу больных входили как взрослые, так и дети), что позволило автору выделить КТ-признаки хронического гнойного нехолестеатомного среднего отита. К ним относятся склеротические изменения костной ткани сосцевидного отростка (82,7%), нарушение пневматизации полостей среднего уха, в том числе барабанной полости (80,7%) за счет наличия патологического субстрата, деструктивные изменения слуховых косточек (50%), кариозные изменения стенок полостей среднего уха (21%).

В другой своей работе Е.И. Зеликович (2004) выделяет КТ-признаки ХГСО с холестеатомой. К ним относятся: деформация аттика за счет разрушения латеральной стенки мягкотканным образованием, расширение входа в антрум, наличие в антромастоидальной области полости со склерозированными стенками, кариозные изменения слуховых косточек, смещение (дислокация) цепи косточек, кариозные изменения стенок полостей среднего уха, включая крышу и лабиринтную стенку барабанной полости, что позволяет диагностировать фистулу лабиринта и внутричерепные осложнения холестеатомы.

Несомненно, при внутричерепных отогенных осложнениях КТ имеет первостепенную роль, так как позволяет с высокой точностью установить объем деструктивных, изменений височной: кости, определить локализацию процесса в полости черепа, а также вид и объем хирургического вмешательства. В.Ф. Воронкин (1991) в своей работе указывает на огромный вклад компьютерной томографии в диагностику внутричерепных осложнений, так как этот метод позволяет определить не только топику поражения, но и, например, в случае множественных абсцессов головного мозга, определить их количество.

Известно, что снижение слуха является одним из основных симптомов ХГСО, поэтому исследование слуха является обязательным, так как дает возможность оценить степень нарушения слуховой функции, а при планируемом хирургическом вмешательстве выбрать тактику операции.

Исследование функции вестибулярного анализатора выполняется гораздо реже, но, несомненно, имеет большое диагностическое значение, особенно при тимпаногенных лабиринтитах. При этом возбудимость лабиринта может быть как повышенной, так и пониженной, причем гипорефлексия лабиринта сочетается с нейросенсорной тугоухостью.

В литературе встречается крайне мало сведений о проведении обследования для выявления состояния функции вестибулярного аппарата у больных детей с ХГСО. Вероятно, это связано с тем, что выраженные вестибулярные нарушения наблюдаются, как правило, при осложненных формах заболеваниях, и состояние больного при этом зачастую не позволяет применять данные методы обследования.

В.Н. Лазарев и соавт. (2003) при аудиологическом обследовании 22 детей с мезотимпанитом у 19 регистрировали кондуктивную форму тугоухости, у 3 -смешанную. Из 8 больных детей с эпитимпанитом смешанная тугоухость отмечалась у 2, а кондуктивная — у 6. При обследовании 16 детей с эпимезотимпанитом у 10 пациентов регистрировалась кондуктивная тугоухость, а у 6 — смешанная.

И. Тодоров (1993) при аудиологическом- исследовании у 110 детей с холестеатомой в основном-регистрировал кондуктивную-форму тугоухости. У 61% больных снижение слуха составило в среднем 31-50 дБ для частот 500, 1000 и 2000 Гц. Нейросенсорная тугоухость или полная потеря слуха были выявлены у 8,6% обследованных.

Ф.В. Семенов и соавт. (2004) констатировали нейросенсорный компонент тугоухости у 3,8% больных детей с эпитимпанитом и у 2,3% — с мезотимпанитом.

В.П. Гамов и соавт. (1968) проводили исследование слуха у детей с ХГСО с холестеатомой. Легкая степень поражения слуховой функции (костно-воздушный интервал 10-20 дБ) выявлена у 16 из 95 больных детей; средняя степень с равномерным повышением слуховых порогов до 30-40 дБ — у 31 ребенка; у 48 детей была резкая степень тугоухости с костно-воздушный интервалом, равном 50-60 дБ. Приведенные данные показывают, что у большинства детей отмечалась значительная степень тугоухости (у 79 из 95 обследованных). Характер нарушения слуха у большинства был кондуктивным (у 77 из 95), у 18 имелась смешанная форма тугоухости.

Таким образом, при ХГСО у детей в большинстве случаев отмечается кондуктивная форма тугоухости, гораздо реже — смешанная. В основном имеет место значительная степень тугоухости.

При мезотимпаните барабанная перепонка в большей своей части сохранена, но имеет центральную (ободковую) перфорацию, размеры и форма которой могут в значительной степени варьировать. Чаще перфорация располагается в задне-нижнем или в передне-нижнем квадранте. Края ее могут быть омозолелыми. В пределах сохранившейся части барабанная перепонка представляется бледной, с плохо выраженными опознавательными пунктами, или — с инъекцией сосудов той или иной степени в зависимости от стадии процесса.

При обострении в наружном слуховом проходе определяется большое количество гнойного или слизистого отделяемого, как правило, не имеющего запаха. Иногда образуются грануляции и полипы, часто пролабирующие в слуховой проход.

При эпитимпаните отоскопическая картина также весьма разнообразна. В одних случаях барабанная перепонка может казаться практически неизмененной, но при внимательном осмотре обнаруживается незначительная краевая перфорация, из которой просачивается небольшое количество гнойного отделяемого. При скудной экссудации перфорация может быть прикрыта корочкой, что затрудняет диагностику.

В других случаях краевая перфорация представляется в виде отверстия больших размеров. Слизистая оболочка барабанной полости отвечает на остеит развитием грануляций. Они могут в большей или меньшей степени выстоять через отверстие в барабанной перепонке, кровоточить, иметь вид полипов. При эпитимпаните обильного гнойного отделяемого может и не быть, и лишь при обострении можно выявить умеренное количество слизисто-гнойного или геморрагического отделяемого. Как правило, отделяемое имеет неприятный (ихорозный) запах вследствие остеомиелита.

Эпимезотимпанит, как правило, сочетает в себе признаки эпи- и мезотимианитов. При этом тактика лечения в таких случаях ничем не отличается от той, которая применяется при эпитимпаните.

В.Н. Лазарев и соавт. (2003) при обследовании детей с различными формами ХГСО указывают, что при мезотимпаните перфорация локализовалась в натянутой части барабанной перепонки и примерно у половины больных имелось утолщение слизистой оболочки барабанной полости в сочетании с мелкими грануляциями. Определялось периодическое отделение слизи из больного уха, в основном — с примесью гноя. При эпитимпаните и эпимезотимпаните перфорация локализовалась в передне-верхнем или в задне-верхнем квадрантах. Выделения из уха были постоянными с неприятным запахом.