Ожирение, как связующее звено патофизиологических нарушений при метаболическом синдроме

Метаболический синдром (МС) — кластер гормональных и метаболических нарушений, объединенный общим патофизиологическим механизмом — инсулинорезистентностью (ИР) и сопутствующей гиперинсулинемией. С одной стороны это обусловлено высокой распространенностью МС в общей популяции, составляющей до 14-24% , причем в возрастных группах от 20 до 49 лет МС встречается чаще у мужчин, а в возрасте 50-69 лет распространенность практически одинакова у мужчин и женщин. Определенное время считалось, что МС — это удел лиц преимущественно среднего и старшего возраста. Однако ряд проведенных исследований свидетельствует о том, что за прошедшие два десятилетия МС демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодежи. Так, в период с 1994 по 2000 г. частота встречаемости МС среди подростков возросла с 4,2 до 6,4%. Избыток МТ встречается у 12-14% детского населения экономически развитых стран.

В настоящее время составляющими МС являются абдоминально-висцеральное ожирение, ИР и гиперинсулинемия, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), микроальбуминурия (МАУ), нарушение гемостаза, ранний атеросклероз. Кроме того, МС часто сопутствуют нарушения пуриновго обмена, синдром ночного апноэ, дисфункция эндотелия, недостаточное снижение уровня АД в ночное время, стеатоз печени и поликистоз яичников. Практически все компоненты, составляющие МС, являются клинически значимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а сочетание нескольких компонентов существенно увеличивает опасность их развития.

Инсулинорезистентность — это снижение реакции инсулиночувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации. Ключевым звеном является нарушение эффективности действия инсулина на уровне рецепторов, клеток-мишеней и внутриклеточных звеньев. В процессах взаимодействия инсулина с клетками тканей-мишеней выделяют три группы механизмов, ответственных за развитие ИР: дорецепторный, рецепторный и пострецепторный. ИР, развивающаяся на дорецепторном уровне, обусловлена мутациями гена, кодирующего рецепторы; на уровне взаимодействия гормона с рецептором — является следствием либо уменьшенного числа рецепторов на поверхности клетки, либо сниженного их сродства к инсулину. В большинстве случаев ИР вызвана нарушениями на пострецепторном уровне.

Одна из главных биологических функций инсулина заключается в усилении транспорта глюкозы внутрь клетки. В связи с этим, при наличии ИР, в первую очередь выявляются более или менее выраженные признаки нарушения углеводного обмена.

В результате снижения чувствительности клеток-мишеней к действию инсулина нарушается усвоение глюкозы инсулинозависимыми тканями (печенью, мышцами и жировой тканью) и создаются предпосылки к развитию гипергликемии. Однако благодаря компенсаторному увеличению секреции инсулина Р — клетками поджелудочной железы, концентрация глюкозы в сыворотке крови в течение длительного времени может оставаться нормальной. Таким образом, гиперинсулинемия является наиболее ранним и постоянным маркером ИР.

Нарушение действия инсулина в тканях-мишенях, основными из которых являются печень, скелетные мышцы и жировая ткань, приводят к ряду патофизиологических изменений, которые зависят от природы действия инсулина на конкретную ткань-мишень. В печени инсулин стимулирует образование гликогена и одновременно тормозит синтез глюкозы и гликогенолиз. При нечувствительности ткани печени к действию инсулина усиливаются синтез глюкозы в печени и ее секреция в кровоток, запускается гликогенолиз, а его образование и депонирование тормозятся. В скелетных мышцах инсулин опосредует утилизацию глюкозы, поэтому при ИР поступление и усвоение глюкозы в мышечные клетки нарушены.

Избыточное поступление синтетических жирных кислот (СЖК) в печень, являющихся субстратами для синтеза триглицеридов приводят к увеличению продукции липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) печенью. В то же время элиминация ЛПОНП и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) при ИР снижена вследствие снижения активности липопротеидлипазы. Нарушение клиренса ЛПОНП приводит к снижению уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), так как ЛПВП образуются в результате перехода апопротеинов и фосфолипидов из ЛПОНП и ЛПНП в процессе их липолиза. Кроме того, при ИР формируются более мелкие и плотные ЛПНП, характеризующиеся высокой степенью атерогенности.

Таким образом, основными характеристиками дислипидемии при МС являются: гипергриглицеридемия, повышение уровня ЛПОНП и ЛПНП, изменение структуры ЛПНП и снижение уровня ЛПВП.

Риск развития заболеваний, ассоциированных с ожирением, в большой степени определяется характером распределения жировой ткани в организме. Прогностически более неблагоприятным считается избыточное отложение жира в области живота и груди (абдоминальное, по мужскому типу, центральное или висцеральное ожирение), чем при общем ожирении (которое затрагивает нижнюю половину тела, и называется также ягодично-бедренное, гиноидное или по женскому типу, нижнее ожирение), так как эта ткань обладает более выраженной липолитической, эндокринной активностью, сопровождается метаболическими нарушениями. Ожирение характеризуется гипертрофией жировых клеток, а при выраженной форме ожирения увеличивается и количество адипоцитов в жировых депо.

Важно также отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Если это отношение > 0,95 у мужчин, > 0,85 у женщин, можно говорить о патологическом отложении жира в абдоминальной области.

Увеличение индекса ОТ/ОБ косвенно характеризует количество жировой ткани в области живота и является наряду с собственно абдоминальным ожирением клиническим маркером наличия у пациента ИР.

Однако, в последнее время более важное значение приобрел показатель ОТ, т.к. наиболее неблагоприятной с точки зрения развития метаболических нарушений является не просто абдоминальная, а собственно висцеральная жировая ткань. В этом случае более точным, хотя и косвенным показателем, отражающим количество собственно висцеральной жировой ткани, является именно величина объема талии (ОТ.

В клинической практике абдоминальный тип ожирения диагностируется у мужчин при ОТ более 102 см, у женщин — более 88 см. Новая редакция определения МС была представлена в апреле 2005 г. На 1 Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому в Берлине и на 75-ом Конгрессе европейского общества по атеросклерозу. Праге. Принципиально новой позицией было утверждение абдоминального ожирения как основного критерия диагностики МС с изменением следующих параметров: ОТ (>94 см у мужчин, >80 см у женщин) ХС ЛПВП (<0,9 ммоль/л для мужчин, <1,1 ммоль/л для женщин) и гипергликемии натощак (>5,6 ммоль/л).

Разработка таких методов визуализации жировой ткани, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволила не только точно измерить количество жира, но и оценить его распределение в организме, в частности, количество интраабдоминального или висцерального депо жира. Но высокая стоимость этих методов ограничивает их применение в широкой клинической практике. Более часто используется определение количества жировой ткани биоимпедансным методом. Безусловно, есть некоторые ограничения при использовании данной методики, и показатели у различных пациентов сравнивать затруднительно, т.к. имеют значение много факторов (пол, возраст, состояние мышечно-суставного аппарата, наличие болевого синдрома при проведении измерений и т.д.). Но оценка динамики показателей у каждого отдельного пациента при снижении МТ достаточно информативна и может быть объективно оценена.

Таким образом, в развитии МС особая роль отводится жировой ткани организма, поэтому одним из направлений терапии его должно быть уменьшение количества жира в организме. Известно, что при уменьшении МТ на 10% количество абдоминальной жировой ткани уменьшается на 30%. В процессе снижения МТ необходимо контролировать количество жировой ткани, а именно, висцерального жира. В повседневной клинической практике наиболее доступными методами оценки общего количества жировой ткани является метод биоимпедансного сопротивления, а для висцерального жира — величина ОТ.