Патогенез артериальной гипертензии при метаболическом синдроме

Метаболические нарушения при инсулинорезистентности (ИР) не ограничиваются изменениями углеводного и жирового обмена, а затрагивают также систему фибринолиза и механизмы регуляции АД. Артериальная гипертензия (АГ) не является обязательным компонентом метаболического синдрома (МС), однако часто выявляется у больных с ИР. С другой стороны, у больных с гипертонической болезнью (ГБ) проявления МС имеются более чем в 80% случаев. Для инсулинрезистентных состояний характерно снижение фибринолитической активности крови. Данное обстоятельство связано с увеличением под действием инсулина, проинсулина, а также фактора некроза опухоли, и трансформирующего фактора роста, в большом количестве синтезирующихся в жировой ткани при ожирении, продукции ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа в эндотелии, гепатоцитах и жировой ткани и тем самым способствует нарушению фибринолиза, что в свою очередь может инициировать атеротромбоз.

Развитие АГ при ИР может быть связано с нарушением равновесия между прогипертензивным и гипотензивным эффектами инсулина. Сам по себе инсулин обладает прямым сосудорасширяющим воздействием. У нормальных людей введение физиологических доз инсулина при отсутствии гипогликемии вызывает вазодилатацию, а не повышение уровня АД. Учитывая то, что инсулин является прямым вазодилататором, формирование АГ при его участии, по данным литературных источников, происходит во взаимодействии с другими физиологическими механизмами. Прежде всего, это относится к взаимодействию инсулина и симпатической нервной системы (СНС). При ожирении компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ), возникающая на фоне снижения чувствительности к инсулину, ведет к значительному росту активности центральных ядер СНС. И в этом случае повышенная активность СНС функционально направлена на увеличение уровня энергетических трат в соответствии с уровнем энергетических субстратов, имеющихся в организме. Однако в условиях ИР гиперактивация СНС приводит к появлению АГ за счет симпатической стимуляция сердца, сосудов и почек. Измерения регионального выделения норадреналина позволили сделать вывод о том, что при ожирении активность периферической СНС значительно повышена в почках. Гиперсимпатикотония усиливает секрецию ренина в почках. Повышение ренина активизирует ренин-ангиотензин- альдостероновая систему (РААС).

В последнее время обсуждается новая теория патогенеза АГ при МС, связанная с гиперлептинемией. Лептин — гормон, синтезируемый адипоцитами висцеральной жировой ткани. Уровень лептина тесно кореллирует с уровнем ИМТ, АД, ангиотензина и норадреналина. Лептин регулирует чувство насыщения на уровне дугообразного ядра гипоталамуса, от которого к паравентрикулярному ядру тянется богатая сеть аксонов. Стимуляция паравентрикулярного ядра приводит к активации ряда симпатических нервов и повышению концентрации катехоламинов в плазме. Исследования по изучению причинной связи гиперлептинемии и АГ, проведенные в Японии на почти 2000 мужчин, выявили, что у лиц, страдавших ожирением, уровень АД, концентрация лептина, инсулина и норадреналина оказались выше, чем у больных АГ с нормальной массы тела (МТ). Одним из звеньев системы взаимодействия жировой ткани и ЦНС также является ФНО-а. ФНО-а, как и лептин, -один из факторов, с помощью которых жировая ткань информирует гипоталамус о состоянии жировых запасов организма. Кроме того, ФНО-а может оказывать прямое действие на уровень преобразования энергии в жировой ткани при ожирении. При ожирении нарушается также физиологическая роль ФНО-а как сигнала, контролирующего потребление пищи. ФНО-а синтезируется многими типами клеток, в том числе моноцитами, макрофагами и адипоцитами. Увеличенные адипоциты секретируют повышенное количество ФНО-а, который нарушает взаимодействие инсулина с рецептором, а также влияет на внутриклеточные переносчики глюкозы (GLUT- 4), как в адипоцитах, так и в мышечной ткани, усиливая ИР.

Гиперурикемия довольно часто ассоциирована с НТГ, дислипидемией и АГ у больных с абдоминальным ожирением и в последние годы рассматривается как составляющая МС. Проведенные исследования показали, что МК может приводить к поражению сосудов. Растворимая, свободная от эндотоксина МК (3-5 мг/дл) стимулирует пролиферацию гладко-мышечных клеток сосудов, что может быть одним из механизмов формирования и поддержания АГ при МС.

У больных с эссенциальной гипертонией и МС очень информативным методом исследования для оценки степени, тяжести АГ, а также прогноза течения заболевания является СМ АД. По данным СМ АД у этой категории больных установлено наличие следующих особенностей: более частые, чем среди больных ГБ и в популяции в целом, нарушения суточного ритма АД, с более высокими показателями нагрузки давлением в ночные часы и более высокой вариабельностью АД, что является факторами повышенного риска развития осложнений АГ, таких как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), микроальбуминурия (МАУ) и цереброваскулярные осложнения.

У больных с АГ и МС выявлены также межполовые различия в характеристиках суточного профиля АД и влияние на них метаболических нарушений. У мужчин выявлены более высокие показатели среднесуточной и ночной нагрузки давлением, более низкое значение суточного индекса АД. У мужчин чаще отмечен феномен недостаточного снижения (non-dipper), а у женщин — чрезмерного снижения АД в ночное время (over-dipper). У женщин установлена более высокая скорость утреннего подъема АД.

Перечисленные выше изменения углеводного, жирового и пуринового обмена, выявляемые у больных с МС, имеют важное клиническое значение, так как приводят к формированию целого комплекса факторов риска, создающих предпосылки для развития атеросклероза, АГ и их ССО.

Таким образом, ожирение и ИР через множественные патогенетические механизмы способствуют формированию и поддержанию АГ, а также являются факторами, влияющими на рефрактерность ее к лечению. Иногда только одно только уменьшение веса помогает снизить уровень АД, уменьшить количество или дозу антигипертензивных препаратов, улучшить метаболический профиль.