Половые и возрастные особенности восприятия боли

В настоящее время имеется много сведений о том, что мужчины и женщины по-разному воспринимают боль, в частности, боль экспериментальную. Женщины имеют более низкие болевые пороги, а также более низкую толерантность к боли по сравнению с мужчинами. Однако такие различия очень трудно выявить при некоторых экспериментальных условиях. Тип стимулов имеет важное значение. В частности, при электрической стимуляции и при давлении на ткани эти различия выявляются, но не обнаруживаются при тепловом болевом раздражении. Кроме того, на восприятие боли может влиять уровень артериального давления. Показано, что у гипертоников пороги боли и толерантность к боли повышены.

У женщин на восприятие боли влияют менструальная фаза и репродуктивный статус, уровень содержания в плазме стероидных гормонов, и тип ткани, в которой расположены ноцицепторы.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что женщины чаще, чем мужчины, предъявляют жалобы на острую и хроническую боль. Вероятность возникновения рецидива болевого синдрома у женщин тоже больше, чем у мужчин. При описании своей боли женщины дают больше определений и выражают более негативные эмоции, чем мужчины. Кроме того, женщины страдают от целого ряда хронических болевых синдромов чаще, чем мужчины. Известно, что у женщин значительно чаще встречается тригеминальная невралгия, мигрень, фибромиалгия, болезненность височно-нижнечелюстного сустав, чем у мужчин.

Имеются данные о половых различиях в восприятии послеоперационной боли. Женщины и девочки чаще жалуются на боль в первые дни после различных хирургических операций, чем мальчики и мужчины. При этом следует отметить, что имеются различия в аналгетическом эффекте, вызываемом у мужчин и женщин опиатами. Как свидетельствуют клинические наблюдения, для подавления послеоперационной боли женщинам необходимы меньшие дозы опиатов, чем мужчинам.

Окончательно причины, лежащие в основе таких половых различий восприятия боли, еще не выяснены. Некоторые авторы полагали, что это происходит потому, что мужчины менее склонны жаловаться на боль в результате воспитания, культурных, социальных и религиозных особенностей. Другие авторы считают, что половые различия в восприятии боли обусловлены функциональными особенностями нервной системы мужчин и женщин. Было установлено, что при нанесении болевых раздражений, сила которых равна толерантности боли, у женщин отмечается более выраженное расширение зрачка по сравнению с мужчинами. С помощью позитронной эмиссионной томографии показано, что при нанесении болевых раздражителей у женщин отмечается значительно большая активация контралатеральной префронтальной коры, таламуса и островка. У новорожденных девочек мимические реакции, возникающие на болевые раздражения, выражены сильнее, чем у мальчиков.

Простая хирургическая операция удаления третьего моляра у молодых людей обоего пола много лет используется в качестве теста эффективности различных аналитических средств. При проведении этих исследований целый ряд авторов установили, что женщины воспринимают зубную боль сильнее, чем мужчины. Зубная боль при пульпитах и перикоронитах женщинами также ощущается сильнее, чем мужчинами. Однако статистически достоверных различий в частоте возникновения зубной боли у мужчин и женщин не выявлено. Обнаружена лишь тенденция более частого возникновения зубной боли у женщин.

Следует отметить также, что при различных видах патологии интенсивность восприятия боли в течение дня может различаться. Так, например, зубная боль чаще всего достигает своей максимальной интенсивности утром, а мигренозные боли достигают своего максимума вечером.

Недавно было проведено специальное исследование, в котором определялись половые различия восприятия боли после установки двух титановых имплантатов на верхней челюсти. Авторы также пришли к выводу о том, что женщины чувствительнее к боли, чем мужчины. Было установлено, что максимальная интенсивность послеоперационной боли у женщин отмечается днем, а у мужчин вечером. Кроме того, авторы обнаружили интересную особенность. Несмотря на то, что мужчины воспринимают боль легче, продолжительность слабых болевых ощущений после операции у них длительнее, чем у женщин. Это, вероятно, можно объяснить некоторыми различиями в активации антиноцицептивной системы.

Показано, что у женщин динорфин, действующий на к-рецепторы, вызывает большую аналгезию, чем у мужчин. В экспериментах на крысах установлено, что у самок во время беременности и родов болевые пороги повышаются, и уровень динорфина в спинном мозге также возрастает. В другой экспериментальной работе обнаружено, что при моделировании хронического воспаления уровень содержания динорфина в спинном мозге у самок выше, чем у самцов. Этот феномен обусловлен влиянием половых стероидных гормонов (прогестерона и эстрогена) на синтез динорфина. Установлено, что введение агонистов к-рецепторов в рострально-вентральную часть продолговатого мозга у самцов крыс вызывает подавление аналгетического эффекта агонистов р-рецепторов, что приводит к снижению суммарного анальгетического эффекта. В то же время у самок этот эффект подавления активности р-рецепторов значительно менее выражен. Кроме того установлено, что введение агониста р-рецепторов в ЦСВ вызывает более выраженный аналитический эффект у самок, чем у самцов (S.A. Tershner et al., 2000). Авторы этого исследования пришли к выводу о различной функциональной организации рецепторного аппарата антиноцицептивной системы у самцов и самок. Таким образом, видимое противоречие между тем, что женщины более чувствительны к боли и в то же время опиаты вызывают у них аналитический эффект сильнее, чем у мужчин, вероятно, можно объяснить генетическими особенностями формирования антиноцицептивной системы. У мужчин исходно больше эндогенных опиатов или больший аффинитет к ним, и поэтому они менее чувствительны к боли.

Предполагается, что у женщин обостренное восприятие боли может быть обусловлено недостаточностью серотонинэргических механизмов антиноцицептивной системы. Показано, что у женщин синтез серотонина в мозге на 50% ниже, чем у мужчин (А.Б. Данилов, 1999). Возможно, этим можно объяснить тот факт, что женщины значительно чаще страдают мигренью, чем мужчины. Известно, что наиболее эффективными препаратами для лечения мигрени являются препараты серотонинового ряда и, в первую очередь, суматриптан — селективный агонист серотонина. Суматриптан избирательно устраняет дилятацию сосудов во время приступа мигрени, воздействуя на 5-НТ — рецепторы, расположенные и в ЦНС, и на периферии (О.П. Колосова, 1999).

Возраст также имеет значение для восприятия боли. Клинические наблюдения в большинстве случаев свидетельствуют о том, что интенсивность болевого восприятия снижается с возрастом. Например, число случаев безболевых инфарктов увеличивается у пациентов старше 65 лет, увеличивается также число случаев безболевой язвы желудка. Однако эти феномены могут объясняться различными особенностями проявления патологических процессов в пожилом возрасте, а не снижением болевого восприятия как такового. При моделировании патологической боли аппликацией капсаицина на кожу у молодых и престарелых людей возникала боль и гипералгезия одинаковой интенсивности. Однако у престарелых отмечался удлиненный латентный период до начала болевых ощущений и до развития максимальной интенсивности боли. У престарелых людей боль и гипералгезия длятся дольше, чем у молодых. Был сделан вывод/что у престарелых пациентов снижена пластичность ЦНС при длительном болевом раздражении. В клинических условиях это проявляется более медленным восстановлением и длительной повышенной болевой чувствительностью после повреждения тканей.

Ранее считалось, что у престарелых людей с нарушением когнитивных процессов при болезни Альцгеймера и других видах деменции повышается болевая толерантность, и они не могут точно оценить интенсивность боли. Однако недавно проведено тщательное исследование данного вопроса. Престарелые люди (средний возраст 76 лет) были разделены на две группы: без нарушений когнитивных процессов и с их нарушениями. Исследования проводились в течение двух недель. Изучалась возможность точного описания «сегодняшней» боли и оценки боли в предыдущие дни. Было установлено, что пациенты с деменцией хорошо описывают болевые синдромы, которыми они страдают, и точность этих сценок сравнима с теми оценками, которые дают пациенты контрольной группы.

Зубная боль является одной из наиболее трудно переносимых болей, вызывающих тяжкие страдания пациентов. Это обусловлено тем, что зубы иннервируются как соматическими, так и вегетативными нервными волокнами. В зависимости от того какой зуб поражен, боль может иррадиировать в разные краниофациальные области: в ухо, в височную, лобную, теменную области, в верхнюю и нижнюю челюсти, в гортань и подъязычную область, в области носа и подбородка. Зубная боль может значительно снижать качество жизни, самооценку своего здоровья, нарушать повседневную деятельность людей, страдающих этой болью.

Зубная боль обычно возникает при наличии кариеса, пульпита или периодонтита, которые отмечаются у значительной части всей популяции в США. Среди взрослого населения США у 93,8% реей популяции имеются по крайней мере по одному или два запломбированных или не запломбированных кариозных повреждения. Около 14,3% этих повреждений представляют собой активный процесс, т.е. являются не леченным заболеванием зубов. Количество страдающих выраженным периодонтитом увеличивается с возрастом и доходит до 40% у людей старше 65 лет. В США у представителей разных этнических групп частота поражения зубов неодинакова. Так латиноамериканцы и афро-американцы чаще имеют нелеченный кариес и заболевания периодонта, чем белые. Среди взрослого населения США зубная боль является наиболее распространенной из всех видов болей в челюстно-лицевой области. Около 22 миллионов взрослых людей от 18 лет и старше отмечают, что испытывали зубную боль чаще, чем один раз в течение 6 последних месяцев. Аналогичные данные по эпидемиологии зубной боли были получены и другой группой американских исследователей. В эпидемиологических исследованиях было установлено также, что люди в возрасте от 20 до 64 лет жалуются на зубную боль чаще, чем индивидуумы старше 65 лет. В первой возрастной группе (20-64 года) 14,5% всей популяции испытывают зубную боль, а в группе пожилых и престарелых только 7% жалуются на зубную боль (С.М. Vargas et al., 2000). Предполагается, что эти различия могут быть обусловлены тем, что пожилые и престарелые люди более спокойно относятся к заболеваниям в ротовой полости (К.A. Atchison, Н.С. Gift, 1997), обладают более высокой толерантностью к боли в связи с гипертонической болезнью (S. Ghione, 1996) или из-за наличия небольшого количества оставшихся зубов, что снижает вероятность возникновения зубной боли (D. Locker, М. Grushka, 1987). Уровень образования также сказывается на частоте появления зубной боли. У людей с низким образовательным уровнем зубная боль встречается чаще (В. Bloom et al., 1992; В.A. Burt, S.A. Eklund, 1999; С.М. Vargas et al., 2000). Интенсивность зубной боли существенно влияет на вероятность обращения человека к стоматологу. Слабо выраженная зубная боль во многих случаях не вынуждает человека обращаться к врачу или, по крайней мере, задерживает этот визит в среднем на две недели. Пациент приходит к стоматологу только тогда, когда боль становится нестерпимой (G.B. Gibson et al., 1993).

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что на восприятие боли, в частности, зубной боли влияют половые и возрастные особенности. Однако этот вопрос требует дальнейших исследований.