Поражения сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии, связанной с заболеванием почек

Под нефрогенной артериальной гипертонией понимают АГ, патогенетически связанную с заболеваниями почек. Это самая большая группа вторичных гипертоний; доля больных нефрогенной АГ составляет от 5 до 15% в общей структуре пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Даже при сохраненной функции почек нефрогенная АГ наблюдается в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции. При терминальной почечной недостаточности частота ее достигает 85-70%. Результаты эпидемиологических исследований, направленных на выделение основных факторов, предрасполагающих к ухудшению функции почек, свидетельствуют о том, что распространенность почечной недостаточности в общей популяции обусловлена, в первую очередь, не заболеваниями почек (хронический гломерулонефрит, первичный и при системных заболеваниях, амилоидоз почек и др.), а наличием АГ. Многие популяционные факторы риска почечной недостаточности оказались сходными с таковыми для болезней сердечно-сосудистой системы. Названные обстоятельства объясняют необходимость использования предложенного National Kidney Foundatoin (США) понятия «хроническая болезнь почек» (ХБП).

Ренопаренхиматозные АГ обуславливают до 14% всех случаев артериальной гипертензии и по частоте занимают второе место после гипертонической болезни (ГБ). АГ может быть как причиной, так и следствием нефропатий, но в любом случае она способствует прогрессированию поражения самих почек и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт, развитие фатальных нарушений ритма сердца). АГ является одним из ведущих симптомов при ХБП. Распространенность АГ у больных с заболеваниями почек зависит от нозологической формы, выраженности почечной недостаточности. Среди диффузных паренхиматозных заболеваний почек синдром АГ наиболее часто встречается при поражении клубочкового аппарата почек (60-70% при хроническом глемерулонефрите, при диабетической нефропатии до 87%) и значительно реже при заболеваниях иитерстиция и канальцев – тубулоинтерстициальном нефрите и амилоидозе (35 и 23% соответственно). АГ при заболеваниях почек значимо ухудшает прогноз болезни, т.к. является одним из ведущих факторов прогрессирования почечной недостаточности. Строгий контроль АД позволяет не только затормозить темп снижения функции почек, но и уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, которые встречаются у больных с хронической почечной недостаточностью значительно чаще, чем в общей популяции.

Между АГ и почками существует сложная система взаимосвязей. Проблема механизмов патофизиологического взаимовлияния АГ и почек обсуждается учеными уже более 150 лет, ей посвящены работы ведущих нефрологов и кардиологов мира, таких, как R. Bright, F. Volhard, Е.М. Тареев, А.Л. Мясников, Н. Goldblatt, В. Brenner и др. По современным взглядам, связь между почками и АГ представляется в виде «порочного круга», в котором почки являются одновременно и причиной развития АГ и органом-мишенью. Доказано, что АГ вызывает повреждение ночек, приводя к развитию нефроангиосклероза и почечной недостаточности с их последующим неуклонным прогрессированием. Между уровнем системного АД и темпами прогрессирования нефроангиосклероза имеется прямая зависимость, что определяет необходимость постоянного медикаментозного контроля АД у больных с хроническими болезнями почек с поддержанием целевого уровня АД 120/80 мм рт.ст.

Проблема кардиоваскулярной патологии при заболеваниях почек является одной из наиболее актуальных в современной нефрологии. Это определяется тем, что сердечно-сосудистые заболевания мри заболеваниях ночек возникают в среднем в 20-35 раз чаще, чем в общей популяции и показатели кардиоваскулярной летальности в группах, сопоставимых по полу и возрасту многократно превышают таковые в общей популяции. Так, у больных в возрасте 25-34 лет они в 120 раз выше, чем в той же возрастной группе в общей популяции. Для возрастной группы 55-64 лет это соотношение составляет 1:15, а для больных старше 85 лет – 1:3. Только патология сердца составляет в общей структуре смертности больных с хронической почечной недостаточностью 47%. По данным Московского регистра больных ХПН, удельный вес кардиоваскулярной летальности достигал в 1995-2000 гг. 42,3% в группе больных с перитонеальным диализом и 45,5% в популяции гемодиализных больных. Повышенный риск развития поражения сердца при заболеваниях почек связывают как с его многофакторной природой, так и с одновременным воздействием у одного и того же больного нескольких факторов. Вся совокупность последних может быть разделена на традиционные свойственные общей популяции, и нетрадиционные, специально присущие заболеваниям почек. Среди традиционных факторов, в свою очередь выделяют корригируемые и некорригируемые. К традиционным некорригируемым факторам риска развития патологии сердца относятся пол, возраст и предрасположенность (семейная, наследственная или другая) к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Как и в общей популяции, частота заболеваний сердца у больных с заболеваниями почек увеличивается с возрастом. Риск их развития повышен у мужчин, особенно предрасположенных к ишемической болезни сердца, а по некоторым данным – и к гипертрофии левого желудочка. В ряде почечных регистров отмечено также, что женщины в сравнении с мужчинами более склонны к формированию кардиомегалии или застойной сердечной недостаточности. В противоположность этим данным J. Harnett и соавт. не выявили связи между полом и развитием СН. В то же время, по данным этой группы авторов, женский пол был связан с концентрической ГЛЖ, а мужской – с дилатацией.

Кроме того, к традиционным корригируемым независимым факторам риска заболеваний сердца при ХНП, помимо артериальной гипертензии, относят гиперлипидемию, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, курение и артериальную гипертензию.

Суммируя данные, приводимые в различных сообщениях, S.G.Rostand, E.A. Rutsky выделили основные факторы, определяющие риск развития, особенности течения и прогноз сердечно-сосудистой патологии при ХПН: традиционные факторы риска (демографические, курение, артериальная гипертензия, ожирение, дислипидемия); связанные с особенностями первичного заболевания почек (нефротический синдром, сахарный диабет); обусловленные наличием ХПН (анемия, тканевой ацидоз, перегрузка сердца давлением и объемом, гипертрофия левого желудочка сердца сердца (ГЛЖС), ремоделирование и гипертрофия стенок артерий малого и среднего калибра, вторичный гиперпаратиреоз, коагуологические нарушения); связанные с процедурой гемодиализа (гипоксемия, эпизоды гипотонии, аритмии, особенности состава диализата и компонентов мембран); обусловленные консервативным лечение больных с  терминальной почечной недостаточностью (ТПН) (применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, р-блокаторов и др.).

Согласно точке зрения E.Ritz и соавт. перечисленные выше, а так же, возможно, другие факторы участвуют в развитии ИБС при ХПН в различных комбинациях, дополняя и нередко взаимно усиливая эффекты друг друга. В результате их взаимодействия развиваются нарушения коронарного кровообращения, увеличивается потребление кислорода миокардом, снижаются коронарные вазодилататорные резервы, нарушается ауторегуляция коронарной перфузии, ГЛЖ сердца представляет собой одно из наиболее частых сердечно-сосудистых нарушений у больных ХПН. По данным эхокардиографических исследований у лиц с выраженной и терминальной ХПН частота ГЛЖС колеблется от 36 до 80%. Развитие ГЛЖ при ХПН может приводить к ряду неблагоприятных патофизиологических последствий: нарушению диастолической, а затем и систолической функции ЛЖ, снижению коронарного кровотока и коронарного резерва, нарушениям ауторегуляции коронарной перфузии, а также к увеличению эктопической активности. В настоящее время ГЛЖС рассматривается как важный и независимый фактор риска сердечно-сосудистой и общей смерти среди пациентов с ХПН.

Процедура гемодиализа сопровождается изменениями сердечно-сосудистой, коагуляционной, фибринолитической, иммунной систем, что оказывает воздействие на развитие и течение ИБС. Во время сеанса ГД и в междиализном периоде нередко отмечается циклическая смена гипо- и гипергидратации, что обуславливает опасность быстрых изменений конечного диастолического давления (КДД) в ЛЖ, развитие кардиальной астмы, отека легких, эпизодов диализной гипотонии и тахикардии. Как увеличение, так и уменьшение КДД в ЛЖ приводит к нарушениям перфузии миокарда, к которым особенно чувствительные лица с уже нарушенным коронарным кровотоком и ГЛЖ. По мнению U. Wizeinann и соавт., перечисленные флюктуации жидкостного баланса представляют одну из важнейших причин смерти от ИБС у больных, находящихся на программном ГД.

В последние годы возрастающее внимание привлекает роль курения в развитии как атеросклероза, так и прогрессирования болезней почек. Влияние курения может быть связано с усугублением системной ЛГ, протеинурии или гиперлипидемии.

В последние годы все больше внимания уделяется патогенетическим механизмам развития патологии сердечно-сосудистой системы, непосредственно связанной с заболеваниями почек. В этой связи появился взгляд на ХПН, как на «васкулопатичсское состояние», которое формируется под влиянием разных патогенетических механизмов вначале как функциональное расстройство с последующей трансформацией в органическую сердечно-сосудистую патологию. К таким механизмам, специально присущим уремии относят прежде всего анемию, диеэлектролитемию, дислипидемию, гиперфосфатемию, вторичный гиперпаратиреоз и гипергомоцистеинемию. Не менее важное значение придается также нарушениям, связанным со свойственным уремии оксидативным стрессом и часто возникающим так называемым синдромом хронического воспаления. Обсуждается также значение нейрогуморальных сдвигов и повышения в крови уровня кардиодепрессивных факторов, определяемых собирательным понятием «уремические токсины».

Вывод о том, что независимым важным фактором риска заболевания миокарда является также и повышение исходного уровня сывороточного креатинина, был подтвержден многочисленными исследованиями. Так, было установлено, что увеличение уровня сывороточного креатинина до 1,7-2,3 мг/дл связано с 2-4 -кратным увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений.

Патофизиология уремической дислипидемии не вполне ясна. При хронической почечной недостаточности (ХПН) присутствуют одновременно все основные факторы атерогенеза. Среди них – нарушение метаболизма липопротеидов в связи со значительной протеинурией, снижение активности липопротеидлипазы и печеночной триглицеридлипазы, ассоциирующиеся с изменениями инсулинового баланса. Важнейшими атерогенными факторами уремии являются оксидантпый стресс и синдром хронического воспаления, сопряженные с повышенным перекисным окислением липидов и усиленным образованием фракции окисленных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), наиболее активных эффекторов атерогенеза. С этими процессами неразрывно связано действие присущей ХПН гипергомоцистеинемией.

Очевидно, что действие всех вышеперечисленных факторов при заболеваниях почек является взаимосвязанным и нередко даже взаимообусловленным. Например, уремическая интоксикация сопряжена, с одной стороны с резким ограничением физической активности, а с другой стороны – с оксидаитным стрессом и белково-энергетической недостаточностью (malnutrition). Последняя, в свою очередь, даже если она и возникает вследствие излишних диетических ограничений и/или неадекватного диализа, способствует возникновению различных инфекций, еще более усугубляющих оксидантный стресс и белково-энергетическую недостаточность, что означает порочный круг с умножением эффектов, конечным результатом которых является развитие сердечно-сосудистой патологии мере в течение первого года диализной терапии, независимо от уровня кровяного давления, выраженности анемии, способа диализа.

E. Staurmann и соавт. (1998) достаточно часто наблюдали у диализных пациентов как симметричную, так и асимметричную септальную гипертрофию ЛЖ, причем предикторами гипертрофии ЛЖ они считают возраст, индекс массы тела и, особенно для асимметричной септальной гипертрофии, возраст и продолжительность артериальной гипертензии.

Имеются данные о том, что величина гипертрофии ЛЖ у диализных больных имеет положительную корреляционную связь с конечными диастолическим (КДО) и систолическим (КСО) объемами, а КСО, в свою очередь, отрицательную – с индексом сократимости. J.G. I-Iakim и соавт. (1996) среди обследованных ими пациентов, получавших лечение ПГ, не выявили разницы в частоте диастолической дисфункции у больных с гипертрофией ЛЖ и без нее. L. Facchm и соавт. (1995) считают, что уремия влияет на свойство миокарда к расслаблению, а это влечет за собой развитие диастолической дисфункции независимо от кровяного давления и гипертрофии миокарда.

Оценивая влияние самой процедуры ГД на систолическую и диастолическую функции ЛЖ, Р. Bruzgielewicz и соавт. (1994) установили, что по завершении диализа существенно снижаются КСО и КДО, значительных же изменений ФВ, систоло-диастолического укорочения, скорости циркулярного сокращения (VCF) они не обнаружили.