Проблемы ранней диагностики бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста

Диагностика в младшем детском возрасте — сложная проблема, так как бронхиальная астма (БА) комплексное заболевание и может принимать много форм, проявляясь рядом фенотипов в любом возрасте. При этом ее симптомы нестабильны, с обострениями и ремиссиями, встречающимися на протяжении всей жизни. Достаточно-часто диагноз БА устанавливается даже спустя 5-10 лет после появления первых клинических симптомов болезни. По данным зарубежных исследователей, ребенок обращается к педиатру в среднем 16 раз до того, как ему поставят диагноз «бронхиальная астма». Лишь у 25% детей диагноз ставится в течение первого года после появления симптомов заболевания.

Общеизвестно, что у детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается, главным образом, на результатах клинического обследования, что сопряжено с определенными затруднениями. Диагностические трудности обусловлены как анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания ребенка, в силу которых воспалительный отек и гиперсекрецеия легко блокируют узкие дыхательные пути, так и недостаточными возможностями объективизации имеющихся жалоб и клинических проявлений болезни. Однако эпизодические свистящие хрипы и кашель могут быть частыми симптомами при многих других детских болезнях, особенно в возрасте до 3 лет, что создает особые трудности для диагностики легких форм БА (например, кашлевой вариант), где данные клинические симптомы могут быть минимальным проявлением болезни. Нередко у детей, особенно маленьких, БА остается нераспознанной и скрывается за другими диагнозами. По данным Московского НИИ педиатрии и детской, хирургии у 5-7% детей,. находившихся; в пульмонологической клинике, встречались ошибки в диагностике, а среди так называемых часто болеющих респираторными заболеваниями детей; около- 20%. страдают БА,. которая, не была своевременно диагностирована. Дети с БА, как правило, наблюдаются у педиатра с диагнозом «рецидивирующий обструктивный- бронхит», «астматический бронхит», «ОРВИ- с обструктивным, синдромом». У 40% детей в диагноз был установлен более чем через 4 года после появления симптомов заболевания. В амбулаторных условиях БА была установлена только у 48,9% детей, причем в большинстве случаев диагноз был установлен специалистами консультативных центров. Терапия па догоспитальном этапе не соответствовала тяжести заболевания у 75,4% детей, что, как правило, являлось, следствием несвоевременной постановки диагноза.

Изменения механики дыхания при различных аллергических состояниях выражаются в возникновении двух основных синдромов: обструктивного и рестриктивного. С функциональных позиций БА классический пример обструктивного типа вентиляционных нарушений механики дыхания. Обструкция при БА носит лабильный характер, достаточно легко уменьшается, или полностью исчезает при проведении бронходилатационных проб с агонистом или другим бронхолитиком. Чаще для оценки бронхиальной проходимости исследуют скоростные показатели воздушного потока и величину сопротивления дыхательных путей.

У детей раннего возраста применяют форсированную спирометрию со специальными детскими программами («жевательная резинка», «коктейль», «свечи», «свисток» и пр.).

Оценить гиперреактивность дыхательных путей позволяет измерение колебаний скоростных показателей. Оценка бронхиальной реактивности может проводиться с помощью фармакологических проб с бронхоконстрикторами (гистамин, метахолин), проб и тестов с физической нагрузкой. По литературным данным, нефармакологические тесты обладают большей специфичностью, а фармакологические — большей чувствительностью. Оценка бронхиальной лабильности проводится с помощью фармакологических средств, расширяющих просвет воздухоносных путей — бронходилятаторов.

Для оценки сопротивления дыхательных путей в настоящее время-применяется несколько методов: общая бодиплетизмография; метод, прерывания; воздушного потока, техника импульсных осцилляции, бронхофонография. Некоторые из этих методов не всегда могут использоваться в детской практике, так, как требуют активного участия пациента для выполнения форсированных маневров или являются громоздкими и инвазивными.

В случае проведения дифференциального диагноза среди бронхолегочных заболеваний с различными морфологическими изменениями используются более сложные методы, позволяющие исследовать показатели механики дыхания, альвеолярно-капилярный газообмен, вентиляционно-перфузионные отношения, кислотно-основное состояние и газовый, состав крови. Такие методы, как измерение объема легких разведением гелия и одиночный вдох оксида азота, в целом рассматриваются как неподходящие для детей в возрасте до 7 лет. Модификацией для маленьких детей является исследование оксида азота (N0) в выдыхаемом воздухе, метод является неинвазивной процедурой, поэтому широко применяется, для; ранней диагностики воспалительных заболеваний легких и контроля проводимой терапии.

Оценка бронхиальной проходимости, не требующая форсированного выдоха, может быть выполнена с помощью RENT (resistance by the interrupter technique) — метода измерения сопротивления дыхательных путей, основанного на технике кратковременного прерывания потока воздуха.

Метод впервые описан в 1927 году. Суть метода — кратковременное прерывание потока воздуха. При спокойном дыхании альвеолярное (Ра) и ротовое (Рао) давление различны. В момент прерывания давление в дыхательных путях выравнивается, и альвеолярное давление становится равным давлению в ротовой полости. Показатель сопротивления вычисляется как отношение давления во время прерывания потока к потоку до прерывания (PaQ/Q). Индекс RINT отражает степень обструкции дыхательных путей.

Метод RINT характеризуют следующие преимущества: простота проведения исследования — нет необходимости выполнения максимальных и форсированных дыхательных маневров; небольшая длительность исследования; возможность многократных измерений; возможность проведения провокационных проб и проб с бронхолитиками. Для данной методики существует стандарт проведения и протокол измерения сопротивления дыхательных путей методом кратковременного прерывания потока воздуха у детей ATS/ERS, 2007. Все это позволяет использовать данную методику у детей дошкольного возраста, у которых классические методы оценки функции внешнего дыхания не могут быть применены. За последние десятилетия было выполнено несколько работ, посвященных этому вопросу, преимущественно в европейских исследовательских центрах.

При проведении исследования-реакции группы детей на лекарственную терапию или оценки эпидемиологических показателей RINT занимает свое достойное место как простая и доступная методика.