Программы социально-педагогического и психотерапевтического раннего вмешательства для детей из групп риска

Программы раннего вмешательства (от английского «early intervention») оформились и получили широкое распространение в США в результате изменения отношения общества к детям с особыми потребностями и их родителям, развития психологии, коррекционной педагогики, медицины и принятия необходимых правовых и законодательных актов, регламентирующих государственную политику в отношении детей с ограниченными возможностями. В странах Скандинавии и западной Европы междисциплинарные программы обслуживания младенцев и детей раннего возраста с особыми потребностями и их родителей носят название программ абилитации.

На основании обзора данных литературы были выделены два основных направления раннего вмешательства: социально-педагогическое и психотерапевтическое. Несмотря на различие этих подходов, основные принципы организации программ раннего вмешательства едины как для психотерапевтического, так и для социальнопедагогического направлений. 

В многочисленных зарубежных и отечественных публикациях выделены следующие принципы организации программ раннего вмешательства: семейно-центрированность; междисциплинарный и командный принципы работы сотрудников.

Результаты исследований в области младенчества, взаимодействия младенца и матери, семей младенцев с риском отставания в развитии привели к разработке новых программ, направленных не только на детей, но и на семьи, в которых происходит их развитие, или по крайней мере на диады мать – младенец. Обобщение множества данных о влиянии качества раннего взаимодействия на формирование привязанности младенца и матери и последующее социально-эмоциональное развитие и формирование личности ребенка привело к созданию семейно-центрированных программ раннего вмешательства, ориентированных на организацию первичного социального окружения ребенка, на взаимодействие матери и младенца. Среди направлений семейно-центрированного обслуживания выделяют предоставление информации, поддержку и формулирование рекомендаций, включение ребенка и семьи в развивающие программы, помощь в организации взаимодействия родителя и ребенка, помощь в использовании возможностей других организаций. В рамках семейно-центрированного подхода сформировались новые методы оценки семьи. Цели оценки семьи в пределах программ раннего вмешательства сходны с целями оценки ребенка: определить потребности и сильные стороны семьи, установить адекватные кратковременные и долговременные цели, выявить службы вмешательства, определить направления оценки эффективности программы.

В США важность междисциплинарного командного подхода долго пропагандировалась, однако в сферах специального образования и социальной политики стал применяться с принятием в 1975 году закона об образовании всех детей с инвалидностью (PL 94-142), согласно которому междисциплинарный командный подход стал обязательным компонентом специального образования и соответствующих служб. В 1978 году детальное обоснование приоритетов междисциплинарного командного подхода для раннего вмешательства представлен группой авторов и с тех пор подчеркивался как один из значительных компонентов программ раннего вмешательства во всей литературе в этой области. Закон об образовании инвалидов 1986 года, принятый с поправками как PL 102-119 от 1991 года под новым названием «Об образовании людей с особыми потребностями» еще раз подчеркнул значимость концепции междисциплинарной команды в области раннего вмешательства и выделил роль родителей как равноправных членов команды.

Среди приоритетов междисциплинарного командного подхода выделяются следующие положения: сложная природа многих нарушений требует широкой специализации, которую невозможно обеспечить за счет расширения образовательной, приводящего к снижению качества знаний в отдельной узкой области; интегрирование разных направлений обслуживания и минимизация дублирования служб; приоритет решения группы. Исследования продемонстрировали, что, при максимальном количестве информации, профессиональных вложений и ресурсов, которые обеспечивает междисциплинарная команда, по сравнению с индивидуальными в групповых решениях меньше вариативности и разногласий и, соответственно, меньшая вероятность ошибочного направления раннего вмешательства.

Таким образом, содействие развитию младенцев групп риска проводится через поддержку функционирования семьи как первичного окружения ребенкапутем включения членов семьи в командную работу профессионалов и их участия на каждом из этапов семейно-центрированного раннего вмешательства.

Социально – педагогическое раннее вмешательство ориентировано на удовлетворение образовательных, социальных, психологических потребностей детей от рождения до трех лет и членов их семей. С одной стороны, предполагалось, что организация программ раннего вмешательства уменьшит вероятность отставания в развитии младенцев и детей раннего возраста из групп риска, повысит способность семей удовлетворять их особые потребности, уменьшит вероятность сегрегации детей и их помещения в специальные институты, увеличит возможность их адаптации и последующей самостоятельной жизни в обществе. С другой стороны, было рассчитано, что развитие программ раннего вмешательства уменьшит затраты общества на специальное образование детей с особыми потребностями по достижению ими дошкольного и школьного возраста. К выделенным в литературе организационным формам социально-педагогического раннего вмешательства относятся концепции лекотек (библиотек игрушек). Различные модели лекотек в западной Европе, Скандинавии, США и других странах подчеркивают роль игры в развитии ребенка, поддерживают и поощряют развитие игры детей.

Распространенные в США программы раннего вмешательства – это службы развития, действующие при общественном наблюдении, бесплатно для семьи (за исключением некоторых специально оговоренных случаев), созданные для удовлетворения потребностей развития детей. Раннее вмешательство включает в себя такие области, как всесторонняя система обнаружения младенца с отставанием или риском отставания в развитии, предполагающая раннюю идентификацию, скрининг и направление в места обслуживания; определение уровня развития младенца; тренинг и консультации семьи, визиты домой; специальное образование; речевая патология и аудиология; адаптация младенца к окружающей среде иорганизация адекватной потребностям младенца окружающей среды («occupational therapy»); развитие движения («physical therapy»); психологическая служба; социальная работа; координация всех достижимых источников обслуживания ребенка и семьи; медицинское обслуживание, которое входит в программы раннего вмешательства только в целях диагностики и оценки младенца; вспомогательный уход за здоровьем ребенка.

Раннее вмешательство проводится представителями различных дисциплин, включая специальных педагогов, психологов, социальных работников, специалистов по речевому развитию, профессионалов в области развития движения, адаптации к окружающей среде, аудиологов, специалистов по питанию, врачей, медицинских сестер. От персонала требуется знание типичного и нетипичного развития детей младенческого и раннего возраста, умение проводить оценку уровня развития, разрабатывать и осуществлять программы терапевтического вмешательства для детей от рождения до трех лет в различных областях развития. В дополнение к этому сотрудники программы должны уметь работать с семьями и, для улучшения обслуживания, быть способны поделиться результатами работы с родителями и коллегами. Требования к системе служб раннего вмешательства предполагают всестороннее повышение квалификации персонала, супервизию и мониторинг персонала и программы, выстраивание единой линии ответственности и администрирования программы, идентификацию источников финансирования, создание банка данных. Среди основных компонентов программы раннего вмешательства выделяют: определение программы; категории обслуживаемых детей; критерии принятия в программу, в том числе характеристики ребенка и семьи; обслуживающий персонал и роли каждого профессионала; порядок поступления ребенка в программу; процедуры и методы скрининга и оценки различных сторон развития ребенка, процедуры и методы оценки семьи; порядок получения информации и составления индивидуального плана обслуживания семьи, порядок обзора изменения этого плана; виды предлагаемого обслуживания; информация о создании родительского совета; порядок окончания программы раннего вмешательства и перевода ребенка и семьи в другую программу, отказа от программы; план оценки компонентов программы; необходимые записи и документы. Основным документом, регулирующим проведение раннего вмешательства, является индивидуальный план обслуживания семьи, разрабатываемый командой профессионалов совместно с родителями. Среди видов обслуживания ребенка и семьи в программах раннего вмешательства выделяют индивидуальные (в службе раннего вмешательства и/или в домашних условиях) и групповые встречи. Основным инструментом социально-педагогического раннего вмешательства является руководство по раннему развитию, представляющее последовательность заданий, организованных в соответствии с логикой развития всех областей функционирования ребенка от рождения до 3-5 лет. Среди наиболее распространенных (в том числе и в России) руководств по раннему развитию необходимо отметить такие постоянно развивающиеся, дополняющиеся руководства, как «Руководство Портейдж» и руководство, созданное в Университете штата Северная Каролина. В течение многих лет распространена в России программа ранней педагогической помощи детям с отклонениями в развитии «Маленькие ступеньки». В то же время созданы руководства для детей определенных групп риска, например с отставанием в двигательном развитии, с синдромом Дауна, сенсорными нарушениями.

Важно отметить, что в литературе выделяются два различных подхода к использованию руководства специалистом при работе с ребенком и семьей. Первый подход – центрированный на взрослом (adult directed) предполагает вовлечение ребенка в заранее спланированную взрослым активность. Второй подход – центрированный на ребенке (child directed) основывается на восприятии ребенка как инициатора взаимодействия; взрослый следует за инициативой ребенка и отвечает его интересам в стимулирующей развитие манере. Организация развивающих занятий в рамках центрированного на ребенка подхода отвечает потребностям детей младенческого и раннего возраста и считается эффективной. Согласно принципу семейно – центрированности, роль родителей как активных участников программы раннего вмешательства подчеркивается во всех частях руководства по раннему развитию ребенка с особыми потребностями. С нашей точки зрения, несмотря на сходства в структуре, содержании и процедурах, лежащих в основе как руководств по раннему развитию, так и отечественных развивающих программ, последние в основном используют подход, ориентированный на взрослого; родителям в процессе коррекционных мероприятий часто отводится роль ассистентов, помощников специального педагога. Во многих случаях сочетание ведущей роли педагога (или психолога) с иерархическими отношениями между профессионалом и родителями может снизить позитивное влияние профессиональной коррекционной и психологической помощи на развитие ребенка раннего возраста.

Направленность на психолого-педагогическое сопровождение детей раннего возраста с особыми потребностями широко представлена в отечественной литературе. Разработанные классиками современно коррекционной педагогики программы развития детей с нарушениями развития могут и должны использоваться в программах раннего вмешательства. С нашей точки зрения, необходима интеграция опыта, накопленного в области коррекционной педагогики, специальной психологии и клинической психологии с зарубежными подходами, используемыми в программах раннего вмешательства. В современном Российском обществе создание программ раннего вмешательства началось с 1992 года, когда в Санкт-Петербурге была открыта Служба ранней помощи в системе дошкольного образования. При организации Службы был использован опыт подобных программ за рубежом, в частности модели лекотек и абилитационных центров Швеции и программ раннего вмешательства США, и в дальнейшем – собственный опыт теоретического обобщения каждодневной работы с детьми и их родителями в Службе в течение многих лет. Данные литературы свидетельствуют о широком распространении программ раннего вмешательства и служб абилитации в Санкт-Петербурге, в регионах России, в странах СНГ. Распространяясь в образовательных и медицинских учреждениях, программы ранней помощи могут и уже начали развиваться и в домах ребенка, где, по-прежнему, живет большое количество детей младенческого и раннего возраста с особыми потребностями.

В отличие от социально-педагогического раннего вмешательства, направленного в основном на преодоление отставания в развитии, раннее психотерапевтическое вмешательство направлено на создание условий для удовлетворения потребностей социально-эмоционального развития младенцев и детей раннего возраста в системе отношений с их ближайшим социальным окружением. Данная область начала интенсивно развиваться со времени проведения С. Фрайберг в начале 1970-х годов первых терапевтических сеансов для «мать – младенец». Применение нового направления психотерапевтической работы с парой мать-младенец открыло новые возможности более широкого наблюдения и накопления необходимой информации, более объемной и развернутой, чем в случае индивидуальных терапевтических сеансов отдельно с матерью и ребенком. Припсихотерапевтической работе с парой также расширяются возможности отражения и комментирования наблюдаемого взаимообусловленного поведения в паре мать-младенец. При таком подходе возникает надежда, что связанные с нарушением отношений и первичного социального окружения негативные тенденции в развитии младенца могут быть изменены в более благоприятную для родителей и ребенка сторону.

Рассмотрим различные модели психотерапевтического раннего вмешательства для ребенка и матери. Модель «Тренировка взаимодействия» («Interaction coaching») направлена на изменение поведения взрослого за счет сосредоточения внимания на таких его сильных сторонах, которые ведут к более качественному взаимодействию с младенцем, и еще большего их усиления. Данный подход был изначально разработан для изменения взаимодействия матерей и младенцев из групп риска. Согласно результатам многочисленных исследований младенцы с особыми потребностями или младенцы из группы высокого риска отставания в развитии и аффективных нарушений характеризуются высокой или низкой чувствительностью к стимуляции, узким диапазоном уровней стимуляции и возбуждения. В основе подхода лежат данные психологии развития младенца, согласно которым в процессе качественного взаимодействия мать подстраивает свое поведение под поведение младенца и тем самым обеспечивает и поддерживает адекватный индивидуальным особенностям ребенка уровень его стимуляции и возбуждения. К характеристикам качественного взаимодействия матери и ребенка относятся следующие: одинаковый уровень интенсивности относящегося к одному и тому же разговора партнеров, очередность коммуникативных обменов, наблюдение за сигналами друг друга, соответствующие сигналам ответы друг другу. Попытки изменения взаимодействия в данном подходе сфокусированы на изменении поведения взрослого. Существует целый набор инструкций для матери, каждый из которых может привести к таким положительным изменениям взаимодействия, как более долгие периоды контакта глаза в глаза, уменьшение числа отрицательных сигналов со стороны младенца. Консультант обращается к матери с просьбой опираться на свои сильные стороны, имитировать поведение младенца, повторять поведения, повторять свои слова медленно или молчать, если ребенок сосет грудь или смотрит в сторону. Другие направления вмешательства в рамках данного подхода включают в себя обучение матерей играм, соответствующим возрасту ребенка, видеозапись эпизодов взаимодействия и последующее просматривание с комментариями или без комментариев терапевта. Использование подхода «Тренировка взаимодействия» для младенцев групп риска показало, что просьба к матерям имитировать поведение младенцев приводит к меньшей активности и большей внимательности матерей к сигналам младенцев, свидетельствующих об их недо- или перестимуляции. Сами младенцы становятся более внимательными и отзывчивыми по сравнению с эпизодами спонтанного взаимодействия. В то же время просьба к матерям стараться сохранять внимание младенца приводит к усилению активности матерей, уменьшению их чувствительности к сигналам ребенка, усилению отвода взгляда ребенком. Вероятно, ограниченные возможности регуляции уровня возбуждения и обработки информации у младенцев групп риска требуют все же большего числа перерывов во взаимодействии. По мере того как в процессе терапии мать и младенец подстраиваются друг под друга, их взаимодействие становится более гармоничным. Таким образом, даже в парах с младенцами из группы высокого риска, характеризующимися нечастыми и трудно читаемыми аффективными проявлениями, матери могут быть обучены способам предъявления и поддержания оптимального уровня стимуляции и возбуждения.

Другой терапевтический подход, названный «Руководство взаимодействием» («Interaction guidance»), был разработан как модель кратковременной семейно-центрированной психотерапии, направленной на позитивное изменение отношений родителей и ребенка. Во многом схожие с данной моделью направления работы с семьей распространяются в настоящее время и в России. Подход «Руководство взаимодействием» был создан для детей младенческого и раннего возраста и их родителей, испытывающих трудности, которые связаны с бедностью, плохими условиями жизни, низким уровнем образования, отсутствием одного из партнеров, отсутствием или недостатком социальной поддержки, нарушением психического здоровья членов семьи. В рамках этой модели с помощью видеотехники терапевтическое влияние фокусируется не столько отдельно на ребенке или родителе, сколько на взаимодействии между ними, направлено на повышение вероятности понимания членами семьи поведения ребенка и получения удовольствия от общения с ним, осознание родителями своей роли, усиление позитивных сторон семьи и внутрисемейных отношений. Приведем описание встречи, организованной в рамках данного подхода психотерапевтического раннего вмешательства. Последовательность действий во время встреч с семьей обычно постоянна и предсказуема. На ранних этапах терапевтического процесса первые минуты после приглашения и устройства семьи в игровой комнате посвящаются получению и обсуждению информации о том, что произошло в жизни семьи со времени последнего визита, о проблемах и спорных вопросах, о том, как члены семьи чувствуют себя в связи с произошедшим. По мере усиления доверия члены семьи начинают спонтанно делиться с терапевтом своими чувствами, говорят о неудачах и разочарованиях или, наоборот, выражают радость и удовлетворение по поводу попыток изменить взаимодействие. Со временем терапевт тратит во время встречи больше времени на выслушивание и разговор. На каждой встрече, когда терапевт посчитает, что члены семьи удовлетворены тем, что их волнения были услышаны, он приглашает их поиграть с младенцем, как если бы они были дома, и записывает на видеопленку около 6 минут игрового взаимодействия. Если съемку ведет ассистент, то терапевт остается в комнате, но сидит отдельно и старается в это время не взаимодействовать с членами семьи. Проводя видеосъемку или наблюдая за семьей, терапевт обращает особое внимание на положительные стороны поведения и чувствительность родителей. Он также отмечает те виды поведения взаимодействия, которые критически важны и требуют изменения.

После записи игрового взаимодействия видеопленка просматривается членами семьи и терапевтом. Вначале терапевт приглашает родителей прокомментировать увиденное, высказать свои мысли и чувства по поводу младенца и себя в роли родителей. Семье предлагается ответить на такие вопросы, как «Был ли этот игровой сеанс типичным для того, что происходит дома?» или «Были ли вы удивлены чем-либо, что произошло за время сеанса?2. Цель этих вопросов заключается в том, чтобы стимулировать обсуждение того, что видели члены семьи, когда смотрели на экран; что это означало для них; что они чувствовали в отношении увиденного; что, по их мнению, чувствовал ребенок; как они чувствовали себя в роли родителей.

После комментария родителей терапевт выделяет примеры положительного родительского поведения и чувствительности, проявленных при чтении и интерпретации поведения младенца. Сосредоточение на таких местах, где точки зрения семьи и терапевта сходятся, приносит всем удовлетворение и радость, передает искреннее чувство заботы и участия со стороны терапевта. Во время таких случаев семья начинает понимать, что цель терапии по своей природе положительная и что терапевт будет обращаться к выделенным членами семьи проблемам, используя их компетентность и сильные стороны.

После просмотра и обсуждения видеопленки терапевт продолжает беседовать с членами семьи, в то время как они играют с младенцем. Иногда вопросы, поднятые семьей во время просмотра, обсуждаются все оставшееся время встречи. В других случаях разговор переходит на иные аспекты семейной жизни. Терапевт пытается идти за клиентами в их стремлении исследовать области беспокойства или конфликта и сам поднимает вопросы, которые, по его мнению, мешают росту и развитию членов семьи, особенно младенца. Встреча завершается проводимым под руководством терапевта обсуждением прогресса в терапии или его отсутствия. Членов семьи поощряют откровенно высказываться по поводу терапевтического процесса. Затем их спрашивают, хотят ли они включить в расписание визит на следующей неделе. Цель предложения еще одной встречи, а не утверждения постоянно назначенного времени, заключается в том, чтобы передать важность решения членов семьи относительно их участия в терапии и движения вперед.

При работе с семьями следующий подходу «Руководство взаимодействием» терапевт принимает определенные исходные положения, которые способствуют пониманию важности роли членов семьи в жизни младенца, расширению их мышления и поведения: 1) примите точку зрения, что родители и другие ухаживающие за ребенком люди ведут себя наилучшим в соответствии с их пониманием образом; 2) обращайтесь к области, которая, как полагают родители, является проблемной или вызывает беспокойство; 3) спросите у членов семьи, что вы можете сделать, чтобы помочь; 4) отвечайте на вопросы, поставленные членами семьи, не уклоняясь; когда просят, предоставьте информацию; 5) совместно с родителями определите понятие успеха терапии; 6) еженедельно вместе с семьей прослеживайте результаты терапии.

Итак, психотерапевтический подход “Руководство взаимодействием” развит для работы с широким кругом нарушений взаимодействия матери и младенца, которые трудно поддаются изменению при использовании вербально ориентированных подходов. В процессе терапии проявляются типичные для каждого индивидуального случая способы взаимодействия и для поддержания компетенции родителей усиливаются их положительные стороны. Во время встречи эпизоды свободного игрового взаимодействия матери и ребенка снимаются на видеопленку и просматриваются вместе с матерью, которую просят комментировать различные стороны поведения и взаимодействия. Терапевт выделяет и закрепляет положительные моменты снятого на пленку эпизода. Обращений к прошлому опыту матери не проводится.

Оценивание поведения младенца как терапевтическое вмешательство впервые было использовано в клинической работе одного из ведущих исследователей развития младенцев педиатра Т. Б. Бразелтона. Предлагаемый им метод оценки поведения новорожденных проводится в присутствии родителей и помогает им понять способности, темперамент и индивидуальные особенности поведения ребенка. С точки зрения автора, если поведение ребенка используется для привлечения внимания родителей к ребенку и их активного участия в процессе оценивания либо разделения ими своих беспокойств и вопросов с клиницистом, то это будет иметь влияние на взаимодействие родителей с младенцем и на способность родителей обратиться в будущем за помощью к клиницисту. Исследования показывают, что такой подход способствует повышению чувствительности родителей к сигналам новорожденных, отзывчивости, вовлеченности в раннее взаимодействие. Простая демонстрация поведения ребенка родителям может, по-видимому, повлиять на поведение родителей в нескольких направлениях. В случае если оценивается поведение младенца из группы риска, то это дает возможность родителям увидеть, что ребенок дезорганизован даже в руках «эксперта», и может облегчить проявление у них естественных связанных с неадекватностью ребенка чувств беспомощности, вины, гнева. Если родители выражают желание продолжения встреч, то повторные тестирования ребенка могут помочь выявить те из отрицательных проявлений, которые наблюдаются при попытках родителей организовать его поведение. Таким образом, демонстрация поведения ребенка и понимание механизмов, лежащих в основе дезорганизованного поведения, способствуют удовлетворению индивидуальных потребностей младенца и родителей и могут рассматриваться как терапевтическое вмешательство.

Оценивание количественных и качественных характеристик взаимодействия родителя и младенца также может рассматриваться как психотерапевтическое раннее вмешательство. Данное направление интегрировано в такие наиболее распространенные и требующие специального обучения методы оценки взаимодействия, как, например, «NCAST» и «PCERA». В некоторых программах диагностическая оценка может занимать от шести до восьми встреч и включает в себя определение уровня развития и психосоциального статуса младенца, особенностей взаимодействия родителя и ребенка, клиническое интервью с определением особенностей родителей и семьи и истории отношений, а также ответы родителей на структурированный вопросник. По мере прохождения всех этапов оценки родителям помогают быть более чувствительными к проявлениям младенца, структурировать и организовывать его поведение.

С точки зрения педиатра Т. Б. Бразелтона и психотерапевта Б. Крамера, в клинической работе объективные наблюдения взаимодействия матери и младенца, включающие в себя оценку синхронности, симметричности, очередности, характера их игры, являются только половиной картины. Необходимо также попытаться понять личное субъективное значение, которое ребенок несет для родителя, поскольку часто именно это является основным фактором нарушения взаимодействия и требует анализа для поддержания здорового развития ребенка.

По мнению авторов, объективные исследования взаимодействия описывают «как» отношений, а изучение субъективной части взаимодействия показывает «почему». Эти субъективные интерпретации родителями их отношений со своим ребенком названы «воображаемыми взаимодействиями» («imaginary interactions»). Считается, что они развиваются из фантазий о себе, о близких родственниках, из идеалов и страхов, фантазий, которые берут начало в собственном детстве. Новорожденный ребенок заново будит некоторые из этих фантазий и, таким образом, от рождения включен в воображаемые, привнесенные родителями из более ранних периодов жизни сценарии. Вклад матери в эти воображаемые взаимодействия обычно может быть определен из того, что она говорит о ребенке, о себе как матери и в целом об их эмоциональной жизни. Определение субъективной версии взаимодействия младенца и матери возможно через анализ его поведения и симптомов. Одним из механизмов выражения субъективного отношений матери к ребенку является наделение ребенка характеристиками, которые родители наиболее ценят и награждают, приписывание значения поведению ребенка. С одной стороны, этот механизм способствует установлению отношений, с другой стороны чрезмерное приписывание младенцу намерений, характеристик, которые не совпадают с природой ребенка угрожают его социально-эмоциональному развитию. Авторы отмечают, что для понимания масштабов приписывания важно проанализировать, до какой степени родители способны признавать собственную индивидуальность ребенка, общаться с реальным ребенком, а не с приписываемыми ему образами и чувствами. При рассмотрении поведения матери и младенца одновременно с наблюдением характера их взаимодействия необходимо ответить на вопросы о том, какие старые отношения повторяются, кого этот младенец представляет, в воспроизводстве каких сценариев участвует. Т. Б. Бразелтон и Б. Крамер считают, что если клиницист попытается ответить на эти вопросы, то сам процесс наблюдения может стать терапевтическим процессом, таким, который идет дальше совета и успокоения. Работа по оценке взаимодействия, пониманию динамики ранних отношений родителя и младенца сама по себе является ранним вмешательством. От начального короткого наблюдения за функционированием новорожденного в присутствии родителя до выявления фантазий родителя и их влияния на поведение и состояние ребенка весь процесс оценивания, описания и проговаривания взаимодействия и отношений родителя и младенца становится действенным инструментом раннего вмешательства. Авторы описывают основные условия проведения клинической работы с родителями и младенцами, вне зависимости от того, является это обычным коротким тестированием или долговременной психотерапией.

1. Родители и ребенок должны наблюдаться вместе. Атмосфера встречи должна быть достаточно свободной, чтобы родители вели себя с ребенком как обычно и могли рассказать о своих переживаниях и опыте. Наличие игрушек и игра часто способствуют созданию такой атмосферы. Необходимо концентрировать внимание как на наблюдаемом взаимодействии родителей и ребенка, так и на описаниях и сообщениях родителей. Авторитарное ведение встречи и навязчивые вопросы неизбежно подавляют открытость со стороны родителей. Для последующего ретроспективного анализа взаимодействия родителей и ребенка полезно вести видеозапись встречи. Часто только просмотр видеопленки позволяет обнаружить совпадение между вербальными сообщениями родителей и характером происходящего в этот момент взаимодействия. В некоторых случаях при создании атмосферы безопасности и понимания возможно просматривание эпизодов видеофильма вместе с родителями.

2. В дополнение к внимательному наблюдению за взаимодействием требуется тщательная оценка уровня развития ребенка. Результаты объективной оценки не только помогают прийти к правильной диагностике, но, в свою очередь, когда тактично предоставляются родителям, также становятся средствами вмешательства.

3. Необходимо определение влияющих на поведение и развитие ребенка субъективных репрезентаций родителями ребенка своих отношений с ним и ранних воспоминаний опыта отношений со стороны своих собственных родителей. Клиницисту нужно создать условия и предоставить родителям возможность рассказать о своих чувствах, мыслях, страхах, надеждах. Проекции родителя могут быть выделены из наблюдаемого поведения ребенка. В этом процессе, когда родители делятся еще не высказанными чувствами и переживаниями, активное слушание постепенно становится активным психотерапевтическим вмешательством.

4. Необходимо иметь в виду, что при работе с младенцами и детьми раннего возраста клиницист проводит терапевтическое вмешательство прежде всего в области отношений. Вмешательством становятся такие процессы, как установление отношений с новорожденным при его обследовании, пониманием объяснение родителям природы их отношений с ребенком. Появлению доверия и положительных изменений в семье могут способствовать отношения, возникающие между родителями, ребенком и клиницистом.

Наряду с перечисленными выше моделями психотерапевтического раннего вмешательства в литературе выделяется системный подход к терапии матери и младенца. В данном подходе отношения в системе «мать – младенец» и направления терапевтического влияния рассматриваются с точки зрения динамического взаимодействия четырех основных компонентов системы: 

1. наблюдаемое поведение взаимодействия младенца; 
2. наблюдаемое поведение взаимодействия матери; 
3. репрезентация взаимодействия со стороны матери (сохранившиеся в памяти и влияющие на текущее взаимодействие фантазии, надежды, страхи, семейные традиции и мифы, личный опыт, интерпретации и представления о ребенке, себе, муже, родителях); 
4. репрезентации взаимодействия со стороны младенца (субъективный опыт переживания самого себя и другого, возникающий в процессе взаимодействия с матерью). В процессе терапевтического взаимодействия к этим четырем элементам модели отношений матери и младенца добавляются еще два: 
5. поведение взаимодействия с матерью и ребенком со стороны терапевта;

система репрезентаций терапевта (включающая в себя его представления о взаимодействии, о каждом из элементов системы «мать – младенец», о самом себе, основывающаяся на опыте и теоретической подготовке), от которой зависит смысл и форма проведения терапевтического вмешательства. 

В качестве «центрального пациента» психотерапии рассматривается диада «мать – младенец» или триада «мать – отец – младенец». В последнем случае в систему могут быть добавлены элементы поведения и репрезентации отца. Кроме того, считается, что необходимо принимать во внимание влияние на рассматриваемую систему других людей, социальных, медицинских или образовательных служб. Согласно предлагаемой модели в процессе терапии возникают новые элементы – репрезентации матери в процессе реального или воображаемого взаимодействия с терапевтом, репрезентации ребенка в процессе взаимодействия с терапевтом. Сравнение предыдущих репрезентаций (например, представления матерью себя как матери наедине с ребенком) и репрезентаций, возникающих в результате терапевтических отношений (представлений себя как матери в процессе терапии), имеет большое терапевтическое значение и может привести к изменению в системе «мать – младенец».

Успешное терапевтическое воздействие, которое направлено на изменение любого из этих элементов, в конечном итоге приведет к изменению каждого элемента системы.

Данные зарубежной литературы показывают, что различные психотерапевтические подходы широко используются для детей с особыми потребностями и их родителей. В литературе выделены направления психотерапевтического сопровождения пар недоношенных младенцев и их матерей, младенцев с нарушением зрения и членов их семей, представлены модели психотерапевтического влияния на взаимодействие в парах матерей и младенцев из групп риска (младенцы матерей-подростков, младенцы с нарушением питания, дети и их родители с низким уровнем образования и дохода и т.д.), а также на взаимодействие в парах матерей и детей с умственной отсталостью, двигательными нарушениями, нарушениями слуха, аутизмом. В целом данные литературы свидетельствуют, что психотерапевтическое сопровождение младенцев с особыми потребностями и членов их семей позитивно влияет на взаимодействие в паре «мать – младенец», а также на развитие младенцев. Наиболее распространенными моделями психотерапевтического раннего вмешательства, направленного на взаимодействие в паре «мать-младенец с особыми потребностями» являются модели оценивания взаимодействия с последующим анализом и обсуждением,поддержкой сильных сторон поведения родителя и его способности читать сигналы ребенка и адекватно на них реагировать.

В современной отечественной литературе уделяется все больше внимания проблеме взаимоотношений родителей и детей младенческого и раннего возраста с нарушениями развития. Изменяются направления работы профессионалов с родителями от инструктирования и обсуждения развивающих упражнений к формированию сотрудничества и партнерских отношений с родителями, привлечению их к принятию решений о направлениях работы с ребенком. В качестве отдельного направления работы с семьей ребенка с особыми потребностями раннего возраста выделяется психологическая поддержка родителей в процессе их адаптации к факту рождения ребенка с инвалидностью. Следует, однако, отметить, что большинство публикаций лишь указывает направления работы с родителями, не раскрывая методов и приемов психологической поддержки, работы с парой «мать – ребенок», работы с семьей. Практически не представлены модели помощи семье, предполагающие работу с эмоциональным состоянием матери и других членов семьи в связи с состоянием и развитием ребенка с особыми потребностями. Среди направленных на установление сотрудничества родителя и ребенка форм работы с семьей предлагаются: консультативно-рекомендательная и лекционно-просветительская работа, предполагающая и поддержку, и предоставление необходимой информации, ответы на вопросы родителей; практические занятия для родителей по развивающему взаимодействию с ребенком; круглые столы, родительские конференции, детские праздники; индивидуальные занятия с ребенком и родителями, направленное на раскрытие ресурсов семьи в формировании сотрудничества с ребенком. Данные формы работы широко распространены в программах психолого-педагогической и коррекционной помощи. С нашей точки зрения, в упомянутом подходе недостаточно уделяется внимания сформированным определенным образом отношениям в системе «мать – ребенок», эмоциональному состоянию родителя и ребенка, особенностям их взаимодействия. Также, на наш взгляд, при планировании тех или иных форм работы с родителями, важно учитывать, какое место в представлениях родителя занимает ребенок, что значит для родителя инвалидность ребенка, чего в связи с диагнозом ребенка родитель опасается и почему, как родитель видит свою роль в коррекционно-развивающем процессе и т.д. Согласно психотерапевтическим моделям раннего вмешательства само выяснение этих вопросов является способом формирования доверия профессионала и родителя, определяет безопасные для родителя области и способы изменения навстречу интересам ребенка.

В отечественных публикациях практически не представлены модели работы с ребенком раннего возраста и его родителями, направленные на не связанные с инвалидностью ребенка особенности взаимодействия, негативно влияющие на состояние и развитие ребенка. Некоторые отечественные исследования касались данной проблемы. Так, например, согласно данным Сергеевой И.А. выборка матерей младенцев и детей раннего возраста с синдромом Дауна разделилась на 2 группы – с позитивным и негативным эмоциональным отношением к ребенку. Было выявлено, что факт рождения ребенка с синдромом Дауна не является единственным фактором, определяющим знак эмоционального отношения к ребенку, а может находиться под влиянием иных объективных факторов (здоровье родителей, доступность необходимой специальной помощи, поддержки, доход и др.), и субъективных факторов, например, представлений, фантазий, опыта родителя.