Роль факторов риска в патогенезе ожирения

В настоящее время появляется все больше доказательств, что предрасположенность к ожирению формируется еще на внутриутробном этапе и в дальнейшем определяется массой тела при рождении, питанием матери во время беременности и кормления грудью, особенностями углеводного обмена матери, курением родителей, пищевыми привычками, воспитанием, психологическим состоянием, двигательной активностью, домашним и школьным окружением. В ряде исследований показано, что повышенный риск формирования ожирения в подростковом возрасте имеют дети, родившиеся с большой массой тела, и дети матерей с гестационным сахарным диабетом (СД), однако, эти связи значительно ослабевают или нивелируются при учете показателя материнского ИМТ.

Активно изучается роль ранних, включающихся еще на этапе внутриутробного развития в ответ на резкие изменения поступления питательных веществ, адаптационных механизмов регуляции энергетического баланса, ответственных за формирование ожирения, так называемого надгенетического «программирования». Рядом исследователей была выдвинута гипотеза, что раннее внутриутробное «недоедание» нарушает развитие гипоталамуса и формирование центров регуляции пищевого поведения.

Сроки начала прогрессирующей прибавки массы тела у детей с дефицитом массы в грудном и раннем возрасте имеют прогностическое значение в плане развития ожирения и нарушений углеводного обмена: кумулятивная частота диабета 2 типа оказалась в 4,7 раза выше в группе лиц, ожирение которых «стартовало» до 5 лет по сравнению с теми, у кого ожирение начало формироваться после 7-летнего возраста (р<0,001). В другом проспективном исследовании 1492 молодых людей 26-32 лет было выявлено, что те из них, кто имел диабет 2 типа и НТГ, имели меньшие показатели ИМТ до двухлетнего возраста, а в дальнейшем быстро набирали жировую массу вплоть до окончания пубертата, хотя никто из них не соответствовал критериям ожирения в возрасте до 12 лет. Полагают, что перед прогрессирующей прибавкой в массе на ранних этапах развития дефицит жировой массы у детей обусловлен энергетическим дефицитом, возможно связанным с низким содержанием жиров и, напротив, избытком белка в питании ребенка, при этом высокое поступление белка стимулирует быстрый рост при дефиците калорийной насыщаемости, что приводит к смещению энергетического равновесия в сторону энергосбережения. При потреблении большого количества белка стабильно увеличивается уровень инсулиногенных аминоксилот в плазме крови, что стимулирует выброс инсулина и ИРФ-1. ИРФ-1, в свою очередь, стимулирует пролиферацию адипоцитов, что способствует развитию ожирения у детей. Таким образом, нерациональное вскармливание неадаптированными и частично адаптированными молочными смесями может предрасполагать, а грудное вскармливание оказывать протективный эффект в отношении развития ожирения и нарушений углеводного обмена, т.к. грудное молоко имеет меньшее содержание белка по сравнению с коровьим.

Бурный рост распространенности ожирения в последние десятилетия, очевидно, не может быть связан с изменениями генетической структуры человека за столь короткий период, он обусловлен значительными изменениями образа жизни населения, в том числе детей и подростков. Взаимодействие множества предрасполагающих к развитию ожирения генов с факторами окружающей среды и определяет степень избытка жировой массы у детей и подростков.

Проспективные эпидемиологические исследования пищевого поведения у детей и подростков продемонстрировали, что за последние 15 лет значительно снизился уровень физической активности. Просмотр теле- и видеопрограмм, видеоигры занимают все большую часть свободного времени, так же, как и все большую часть рациона составляет бутербродное питание, «фаст-фуд» и высококалорийные продукты, рекламируемые по телевидению. Существует прямая зависимость между временем, проведенным при просмотре телепередач, и величиной избыточной массы тела, особенно у подростков. Связь между просмотром телепрограмм и ожирением обусловлена тремя причинами: снижением физической активности, увеличением потребления калорий во время просмотра и снижением основного обмена в сидячем положении. Следует также учитывать роль рекламы — 95% рекламируемых телевидением продуктов питания являются высококалорийными, состоят из легкоусвояемых углеводов, имеют избыточное содержание соли, причем в большинстве случаев потребителями такой рекламы являются именно дети.

Особенно резкие изменения рациона питания у детей произошли в последние 20 лет. Факторами питания, повышающими риск развития ожирения в детском возрасте, являются употребление высококалорийных и насыщенных жиром продуктов. Как правило, дети с ожирением пропускают завтрак, но съедают большое количество пищи на ужин. Дети с ожирением, потребляют, в среднем, на 30% больше энергии, чем здоровые сверстники, но, как правило, недооценивают количество потребленной пищи. Исследование L. Bandini с соавт. показало, что подростки с ожирением при анализе калорийности съеденной пищи фиксировали только 58% принятых калорий, тогда как их сверстники с нормальным весом учитывали более 80% калорийности при анализе той же пищи. При постоянном, избыточном поступлении энергии развивается дисфункция жировой ткани, лежащая в основе прогрессирования ожирения и развития его метаболических и клинических осложнений.

В современном обществе, когда на человека с детства воздействует два противоречивых постулата: «кушать — это хорошо» и «плохо быть толстым», выбор образа жизни и питания во многом зависит от семейного окружения. Значение семейного окружения в развитии ожирения у ребенка доктор Н. Bruch более 30 лет назад сформулировала так: «Чтобы понять ребенка с ожирением, необходимо помнить, что он набирает лишний вес, находясь в семье, которая сознательно или бессознательно поощряет переедание и недостаток двигательной активности». Особенности питания в семье и пищевой выбор родителей оказывает мощное воздействие на пищевые предпочтения ребенка. Наличие и степень ожирения у родителей может являться своеобразным маркером пищевых привычек ребенка, с дошкольного возраста отдающего предпочтение насыщенным жирами продуктам.

Часто пища, особенно кондитерские изделия и выпечка, становится средством поощрения. Также известно, что привычка к перееданию у детей с ожирением может сформироваться как компонент самопоощрительного поведения при дефиците родительского внимания. Другая крайность — гиперопека со стороны родителей, их стремление жестко контролировать питание ребенка из лучших побуждений обычно приводит к тому, что дети при малейшей возможности выберут вкусные «запрещенные» продукты.