Современные методы обследования пациентов с остеохондрозом позвоночника

Регионарная гемодинамика спинного мозга оценивается двумя способами: с помощью ангиографии или реомедуллофафии. В последнее время появились сообщения об использовании во время операции на спинном мозге ультразвуковой допплерографии. Указанные методы дают возможность получить достаточно полную характеристику состояния спинального кровообращения, выявить патологические изменения сосудистой сети. В то же время использование селективной ангиографии или веноспондилографии сопряжено со значительным рентгеновским облучением как больного, так и медицинского персонала. Реомедуллография не дает исчерпывающей информации о состоянии отдельных бассейнов спинального кровоснабжения, изменении капилляров. 

Широкое распространение в клинической практике получили электрофизиологические методы исследования — электромиография (ЭМГ) и электронейромиографня (ЭНМГ), позволяющие дифференцировать уровень поражения нервной системы и оценивать функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга. Однако эти методы диагностики дают ограниченную информацию о проводящих системах спинного мозга, что существенно снижает их эффективность при оценке уровня и распространенности спинального поражения. 

Внедрение в клиническую практику методов регистрации вызванных потенциалов позволило значительно улучшить диагностику поражения спинного мозга. Первые электрические реакции нервной системы в ответ на внешнее раздражение были зарегистрированы ещё в конце XIX века. К настоящему времени получены вызванные потенциалы всех основных модальностей (соматосенсорные, моторные, зрительные, слуховые, вестибулярные, температурные, обонятельные). 

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) представляют собой электрические ответы нервных клеток и их отростков на раздражение соматических рецепторов. В клинической диагностике используются ССВП 

периферических нервов, спинного и головного мозга. Впервые ССВП с задней поверхности спинного мозга были зарегистрированы Е. Giisser и S. Graham в 1933 г. после стимуляция задних корешков у кошек. В 1951 г. L. Magladery описал у человека спонтанную биоэлектрическую активность спинного мозга с его дорсальной поверхности при субдуральном расположении электродов. В дальнейшем метод совершенствовался в двух основных на­ правлениях: активной разработки методик получения ССВП и применения все более современных вариантов их анализа. 

Методики регистрации ССВП спинного мозга разнообразны. Вызванная электрическая активность спинномозговых структур в настоящее время может быть записана тремя основными способами: с электродов, расположенных накожно над спинным мозгом (неинвазивно), с электродов, размещенных эпи- или субдурально и с интрамедуллярных электродов. Другие методики регистрации — эзофагальное отведение, запись с тела позвонка — не получили широкого распространения. Каждый из способов записи ССВП спинного мозга имеет свои преимущества и недостатки. Неинвазивную методику отличают относительная простота и безопасность применения и в то же время значительные трудности регистрации ССВП с ростральных по отношению к стимулируемым сегментам отделов спинного мозга. При использовании инвазивных методик вызванная электрическая активность спинномозговых структур легко регистрируется с любых отделов спинного мозга, однако эти способы сложны в исполнении и имеется опасность осложнений, что существенно ограничивает их использование в клинической практике. 

Внедрение в медицину электронно-вычислительной техники способствовало совершенствованию методов анализа биоэлектрической активности спинальных структур. Имеется два основных способа электронной обработки ССВП: способ когерентного накопления потенциалов с их дальнейшей суммацией и усреднением и способ сглаживания. В их основе лежит последовательное наложение друг на друга заданного числа графических изображений вызванных сигналов, что позволяет отделять ССВП, имеющие постоянный латентный период, от записанных при этом шумов с разнообразными амплитудно-временными характеристиками. Для получения качественной записи вызванной биоэлектрической активности спинного мозга, особенно при накожном отведении, требуется компьютерный анализ 200—5000 регистрируемых кривых. 

К наиболее часто анализируемым характеристикам ССВП относятся их форма амплитуды и латентность, поскольку эти параметры, в первую очередь, изменяются при поражениях спинного мозга. На основании разности латентных периодов ССВП, регистрируемых в разных отделах ЦНС, определяется скорость проведения возбуждения по афферентным проводникам спинного мозга. Внедрение метода регистрации ССВП в клиническую неврологию началось с их использования в диагностике рассеянного склероза. При травматической миелопатии вызванная биоэлектрическая активность спинного мозга изначально изучалась в остром периоде заболевания. В проведенных исследованиях отмечалась значительная диагностическая ценность ССВП для определения уровня поражения спинного мозга. Показана тесная связь между степенью сенсорных расстройств, прежде всего суставно-мышечного чувства, вибрационной чувствительности и выраженностью патологических изменений вызванных потенциалов. 

В экспериментах на животных установлена тесная связь между объемом морфологического дефекта, кровоснабжением спинного мозга и ССВП. К основным изменениям параметров ССВП спинного мозга относятся уменьшение амплитуды и увеличение латентности потенциалов (снижение скорости проведения возбуждения по афферентным проводникам). В последнее время появилось большое число сообщений о диагностической ценности ССВП при ишемической миелопатии. К основным изменениям параметров ССВП при ишемической миелопатии относят уменьшение их амплитуды и увеличение латентности. В ряде работ показана тесная взаимосвязь выраженности указанных изменений с уровнем и тяжестью поражения спинного мозга. S. Jones указывает на высокую диагностическую значимость ССВП, которые позволяют выявлять даже субклинические формы ишемической миелопатии, и рекомендует использовать этот метод при нарушениях спинального кровообращения. Однако имеются сведения о том, что у части больных ишемической миелопатией с серьезными неврологическими расстройствами изменения ССВП отсутствуют или  выражены незначительно. Частично это объясняется сохранностью задних канатиков спинного мозга при нарушениях спинномозгового кровообращения в бассейне передней спинальной артерии. 

Клиническая диагностика корешкового поражения, как правило, не вызывает больших затруднений. Однако в ряде случаев, особенно при поражении корешка S1 в клинической картине доминируют сенсорные расстройства при отсутствии или минимальной выраженности другой симптоматики. Использование МРТ и компьютерной томографии (КТ) не во всех случаях помогает диагностике, так как часто не наблюдается полного соответствия клинических и нейровизуализационных данных. Верифицировать корешковое поражение помогает исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). По сравнению с ЭМГ эта методика обладает рядом преимуществ: она позволяет выявлять корешковое поражение непосредственно после компрессии, в то время как при ЭМГ деиннервационные изменения обнаруживаются спустя 4 нед. С помощью методики ССВП можно выявить корешковое поражение и в том случае, когда в клинической картине доминируют чувствительные расстройства. 

Для исследования функционального состояния корешков спинномозговых нервов у пациентов со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника применяется тест «Бегущая дорожка» (Treadmill). Этот тест широко используется кардиологами для оценки состояния коронарных артерий. В последнее время этот тест стал привлекательным для клинической оценки пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника, т.к. ходьба обостряет каудогенную хромоту у этих пациентов, тест безопасен и легок в проведении, результаты объективны и поддаются количественному определению и анализу.