Современные представления об этиологии, патогенезе витилиго.

В меланоцитах содержатся ферменты ДОФА-оксидаза и тирозиназа, с помощью которых из тирозина образуется меланин. Синтез меланина происходит в меланосомах, высокоорганизованных и структурированных органеллах. Меланосомы проходят 4 стадии развития, продвигаясь от центральной части к периферии меланоцита и приобретая все более высокую оптическую плотность. Способность к синтезу меланина присуща всем меланоцитам, однако, только меланоциты эпидермальные и меланоциты волосяных фолликулов способны к транспортировке меланина в соседние клетки. Этот процесс происходит путем фагоцитоза меланосом эпителиоцитами базального слоя.

Биохимические механизмы синтеза меланина хорошо изучены. Тирозин, содержащийся в меланосомах, под влиянием тирозиназы превращается в диоксифенилаланин (ДОФА) и затем окисляется до ДОФА-хинона. Далее процесс идет двумя путями. Первый путь – ДОФА-хинон превращается в бициклические продукты (циклодофа, дофахром, 5,6-дигидрооксииндол и индол-5,6-хинон). При таутомеразной реакции образуются сходные молекулы, но с добавлением к ним карбоксилированной кислоты. Эти продукты полимеризации образуют эумеланин, придающий коже цвет коричневый или черный. Во втором случае при присоединении к дофахинону глутатиона или цистеина посредством реакции полимеризации образуются феомеланины и трихромы, окрашивающие кожу соответственно в желтый, красный и насыщенный красный цвет. Меланин быстро вступает в комплекс с аминокислотами и белками меланосомального матрикса, образуя меланопротеины. В составе меланопротеинов выделяют такие аминокислоты как аргинин, гистидин, триптофан, метионин и даже тирозин. Тирозин играет важную роль предшественника адреналина, норадреналина, тироксина. Таким образом, меланины являются природными пигментами, образующимися в результате окислительной полимеризации из белковой матрицы тирозина, диоксифенилаланина или катехоламинов. Нормальное протекание биохимических реакций определяется наличием тирозина, молекулярного кислорода, в присутствии ионов меди и цинка.

Процесс синтеза меланина регулируется нервной и эндокринной системами. Медиаторы нервной системы катехоламины стимулируют выработку меланостимулирующего гормона (МОГ) промежуточной долей гипофиза. Тирозин является субстратом как для меланина, так и для катехоламинов, поэтому может возникнуть дефицит меланина при усиленном синтезе катехоламинов. Известно, что под влиянием ультрафиолетового излучения или других повреждающих факторов (воспаление, механическая травма) сами кератиноциты способны продуцировать МСГ. Кроме того, гормоны гипофиза (АКТГ и р-липотропин), эстрогены и гормоны щитовидной железы в определенной степени могут влиять на меланогенез. Имеется определенное сходство в химическом строении МСГ и АКТГ. Пигментацию стимулируют также различные факторы роста, образующиеся в эпителиоцитах в ответ на УФ-излучение, например, свободные радикалы. Другими стимуляторами являются мелкие фрагменты ДНК, особенно тимидин и динукеотиды, высвобождающиеся во время репарации ДНК.

Механизм регуляции синтеза меланина очень сложен. В результате действия различных факторов, как внутриклеточных, так и внешних, возникают различные нарушения пигментации, вплоть до полной потери пигмента, не только в коже, но и других системах организма.

Хронические заболевания, инфекционные и токсические агенты могут вызывать нарушения пигментообразующей функции. Описаны случаи развития витилиго при аутоиммунном тиреоидите, ревматоидном артрите, красной волчанке, атопическом дерматите, очаговой алопеции, заболеваниях печени инфекционного или токсического генеза, глистной инвазии. В тоже время частота витилиго у этих больных не выше, чем в популяции в целом. При изучении сочетания витилиго с перечисленными заболеваниями у детей отметили, что только у 28% обследованных были выявлены функциональные расстройства органов пищеварения, вегето-сосудистая дистония, аутоиммунное поражение щитовидной железы было обнаружено у 1,4% детей, сахарный диабет не был выявлен ни у одного из обследованных. Проанализировав результаты данного исследования, авторы не обнаружили достоверной корреляции между аутоиммунными заболеваниями и витилиго у детей. Дальнейший анализ результатов лечения выявленных сопутствующих состояний и заболеваний не обнаружил никакого влияния на результат репигментации. Многие исследователи считают, что витилиго является серьезным косметическим дефектом, возникает у лиц с генетической предрасположенностью и у большинства лиц, перенесших эмоциональные расстройства. Лишь у 3-9% больных витилиго сочетается с аутоиммунным тиреоидитом.

Стресс определяют как один из триггерных факторов витилиго.

Таким образом, однозначного ответа о причинах витилиго до сих пор нет.

Патогенез витилиго. На протяжении последних десятилетий много работ было посвящено изучению механизмов развития витилиго. К настоящему моменту наиболее обоснованными и признанными являются генетическая теория, нейрогенная теория, теория нарушения иммунных механизмов регуляции меланогенеза, теория самодеструкции меланоцитов и биохимических нарушений (теория оксидативного стресса).

Генетические аспекты патогенеза витилиго

Широкомасштабные эпидемиологические исследования показывают, что основная масса случаев генерализованного витилиго возникает спорадически, хотя почти 20% пациентов имеют одного или более кровных родственников с подобным заболеванием. Очень редко в больших многопоколенных семьях витилиго передается аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью. Тем не менее, более типично семейное накопление случаев генерализованного витилиго без явного менделеевского наследования, что подтверждает полигенную мультифакториальную природу заболевания.

Наиболее серьезное подтверждение роли генетических факторов в патогенезе генерализованного витилиго проявляется при исследовании родственников больных витилиго. Среди европеоидов риск того, что сибсы пациента будут иметь такое же заболевание, составляет 6,1%, что в 16 раз выше, чем в общей популяции, в которой витилиго составляет около 0,38%, Похожий риск возникновения витилиго для кровных родственников определен в популяциях кавказских народов – 7,1%, 6,1% – в индо-пакистанских популяциях и 4,8% – в испанской популяции. Риск заболевания много ниже у отдаленных родственников. Сходные результаты получены при исследовании китайских семей. Кроме того, дополнительным подтверждением генетической компоненты является возраст манифестации заболевания. Среди спорадических случаев витилиго в европейской популяции средний возраст возникновения заболевания составляет 24,2 года, тогда как в семьях с множественными случаями заболевания средний возраст составляет 21,5 лет (статистически достоверные различия). Более раннее начало заболевания в «семейных» случаях и снижение риска заболевания у отдаленных родственников является типичной характеристикой полигенного заболевания. Формальногенетический сегрегационный анализ витилиго заставляет предполагать, что существует множество локусов, нарушения в которых формируют предрасположенность к витилиго. Все сказанное выше свидетельствует в пользу того, что именно генетические факторы определяют предрасположенность к витилиго.

Тем не менее, исследования близнецов показывают, что, хотя гены играют важную роль в патогенезе заболевания, негенетические факторы также могут быть крайне важны, В самом большом исследовании близнецов конкордантность по витилиго среди монозиготных близнецов составила 23%. Это более чем в 60 раз превосходит общепопуляционный риск и почти в 4 раза выше, чем риск для сибсов пробанда, что убедительно говорит в пользу генетической компоненты заболевания. Однако монозиготные близнецы несут одинаковые геномы и ограниченная конкордантность свидетельствует о значительном вкладе негенетических факторов. К сожалению, на сегодняшний день предполагается слишком много различных внешних факторов, которые могут запускать механизмы формирования заболевания, и нет достаточно убедительных научных данных, подтверждающих их триггерную роль.

Существует несколько различных подходов к поиску генов, которые, возможно, определяют предрасположенность к витилиго. Это исследование генетических ассоциаций, генетического сцепления и полногеномный анализ ассоциаций. Результаты изучения генетических ассоциаций и генетического сцепления могут быть использованы для анализа, по они недостаточно объективны для того, чтобы утверждать, что именно полученные результаты являются однозначным механизмом генетического развития, особенно это касается изучения материала из смешанных популяций. Одним из наиболее эффективных методов является анализ экспрессии генов. В этом случае определяют гены, которые гиперэкспрессируются или инактивируются у пациента с витилиго по сравнению со здоровым контролем, или в пораженных тканях по сравнению с непораженными тканями пациента. Такие исследования позволяют определить набор генов-кандидатов, но не позволяют определить гены с первичным (основным) эффектом влияния среди множества генов, чья экспрессия может быть нарушена в результате изменений в регуляции основных генов, или дифференциальная экспрессия может быть результатом индивидуальных вариаций генома конкретного человека.

Таким образом, появление депигментированных пятен при витилиго является очень сложно регулируемым процессом, возникающим у лиц с генетической предрасположенностью, сопровождается выраженными дизрегуляторными изменениями клеточно-опосредованных реакций иммунной системы, вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатического тонуса и серьезной социальной дезадаптацией, обусловленной личностными особенностями и внешними социальными факторами. Результаты многочисленных исследований не дают однозначного ответа о причинах возникновения витилиго и до конца непонятно почему гибнут (или исчезают) меланоциты. На наш взгляд, необходимо продолжать исследования в направлении изучения патогенеза этого заболевания и новых методов его лечения.