Современные представления об этиологии пиелонефрита у детей

По данным Н.А. Коровиной и соавт. (1998) у больных с инфекциями мочевой системы в 88,4% случаев высевалась грамотрицательная флора и лишь в 11,4% случаев грамположительные бактерии. Сходные результаты приводят Е.Г. Агапов и соавт. (2000) отмечают, что частота обнаружения грамотрицательных микробов в последние годы возросла до 96% , а количество грамположительных микроорганизмов (стафилококки, энтерококки) снизилось до 2,9%. Несколько иное соотношение приводят Н.В. Белобородова и соавт. (1998). В результате анализа 2067 посевов мочи авторы выявили рост грамотрицательных бактерий в 44,2%, грамположительных кокков в 31,9%, грибов в 11,8%. С пиелонефритом ассоциируются энтеробактерии и энтерококки, золотистый стафилококк.

Необходимо отметить, что не всегда удается определить тип возбудителя пиелонефрита. «Высеваемость» микроорганизмов из мочи детей, больных пиелонефритом, по данным различных авторов составляет от 42% до 75%. Так по данным различных авторов только у 75,7% больных пиелонефритом при посеве мочи удается выявить «виновный» микроорганизм, а по мнению Г.В. Калугиной (1993) лишь у 42% больных. Хорошо известно также, что истинный возбудитель пиелонефрита и результаты посевов мочи далеко не всегда совпадают. В.И. Кириллов и соавт. (1997) указывает на низкий процент совпадений микрофлоры при сравнительном исследовании лоханочной и микционной мочи. Оптимальным является проведение микробиологического исследования мочи до начала антибиотикотерапии.

О-антиген входит в состав клеточной стенки и является эндотоксином. Наиболее патогенными считаются серотипы E.coli 01, 02, 03, 04, 05, Об, 07, 018, 022, 075, 083, 0112. К-антиген (капсулярный), плохо распознается иммунной системой, способствует резистентности к фагоцитозу и персистенции E.coli в организме.

Высокая патогенность E.coli определяется значительной способностью этого микроорганизма к адгезии. В этом случае бактерии взаимодействуют с определенными участками на поверхности уротелия (карбоангидратные группы) при помощи белковых нитей (Р-фимбрий).

Бактериальные адгезины облегчают восходящий путь проникновения бактерий в верхние отделы мочевого тракта.

Известно, что в у 32,6% уропатогенных штаммов E.coli синтезируют гемолизин — протеин вызывающий гемолиз эритроцитов.

Адгезивные свойства кишечной палочки определяются также гидрофобностью клеточной поверхности, которая является неспецифическим фактором адгезии, и осуществляется электростатическими силами. У детей с пиелонефритом высокая степень гидрофобности клеточной поверхности выявляется в 82% случаев.

Высокие патогенные свойства кишечной палочки, вызывающей пиелонефрит, определяются также способностью в 48% случаев продуцировать фактор цитотоксического некроза, аэробактин в 81% случаев. Продукция аэробактина при пиелонефрите значительно выше, чем при других вариантах инфекционных поражений мочевой системы. В работе Jacobson S.N., al. (1998) сообщается о свойствах уропатогенной кишечной палочки противостоять бактерицидной активности плазмы. Причем у детей это свойство обнаруживалось гораздо чаще, чем у взрослых.

Нередко причиной пиелонефрита у детей становится протей. Выделение его из мочи колеблется от 5-8% до 45 — 47%. 

Ряд исследователей подчеркивают наблюдающееся в последнее время увеличение доли условно патогенной флоры при микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы — около 32% случаев. Обращает внимание высокая частота выделения из мочи клебсиеллы и синегнойной палочки. Высеваемость клебсиеллы из мочи колеблется от 2% до 17%, а в некоторых исследованиях приводятся данные о выделении клебсиеллы в 40% случаев. Процент выделения из мочи палочки сине-зеленого гноя вырос в три раза по сравнению с началом 90-х годов. Затяжная инфекция мочевой системы, в том числе обострения пиелонефрита также характеризуются снижением доли традиционных инфектов. При этом показано главенство клебсиеллы, известной своей природной резистентностью.

Значительное внимание в работах, посвященных микробиологии пиелонефрита, уделяется роли Pseudomonas aeruginosa — микробному агенту, вызывающему упорно текущие варианты инфекционных поражений органов мочевой системы, часто являющемуся причиной хронического латентного пиелонефрита. Этот возбудитель выделяется в моче от 1,9% до 13,6% случаев, вызывает внутрибольничную инфекцию.

Стафилококк, особенно St. Aureus, в последнее время, реже выделяется при пиелонефрите у детей. По данным различных исследователей выделение этого микроорганизма колеблется от 0,7% до 15,7%.

Рецидивирование и хронизация пиелонефрита в значительной части случаев связано с реинфекцией аутофлорой.

В последние годы обращает на себя внимание частое выделение при микробно-воспалительных заболеваниях мочевой системы возбудителей «оппортунистических инфекций» — хламидий, микоплазм. По данным различных исследователей специфическая инфекция встречается более чем у половины детей с заболеваниями мочевой системы. А.М. Запруднов и соавт. (1999) обнаружили в моче у 53,7% детей с хроническим вторичным пиелонефритом из 122 обследованных Chi. Trachomatis. Г.П. Лупан (1996) показала, что из 364 детей с пиелонефритом 50% были инфицированы хламидиями. Многообразие форм патологии, вызываемых хламидиями и микоплазмами, определяется иммунобиологическими и микроэкологическими особенностями возбудителей, а также частым сочетанием с инфекцией другой природы. В случаях, когда в качестве патогенной флоры оказываются хламидии или уроплазмы микробно-воспалительный процесс в почках нередко носит вялый, торпидный характер. В.М. Белостоцкий и соавт. (1997) приводят данные о влиянии обструкции: анатомической, функциональной или метаболической на размножение внутриклеточных микроорганизмов. Авторы показывают, что данные микроорганизмы подчиняются общим законам развития воспалительного процесса в органах мочевой системы и являются активными участниками воспаления. Наличие возбудителя принадлежащего к группе внутриклеточных микроорганизмов является одной из значимых причин прогрессирования процесса.

Многие исследователи, работающие в области детской нефрологии, отмечают частое (от 25% до 56 % наблюдений) выделение в моче микробных ассоциаций (E.coli + Str.faecalis, E.coli + Staph.saprophyticus, Str.faecalis + Ent.cloacae, Str.faecalis + Staph, epidermitidis).

В настоящее время в литературе широко обсуждается роль вирусной инфекции в развитии пиелонефрита у детей. Существует гипотеза, что обструктивный пиелонефрит связан с внутриутробной Коксаки-вирусной инфекцией А и В, с вирусами гриппа, парагриппа, а также RS вирусами и аденовирусами. По современным представлениям вирусы могут существовать в организме в различных состояниях, часто вызывать медленные и хронические инфекции, в том числе и поражения органов мочевой системы. По данным Н.А. Хрущевой и соавт. (2001) около 5% детей с обструктивными пиелонефритами имеют вирусы Коксаки в клетках мочевых путей в высокой концентрации. Вирусы, по всей видимости, выполняют роль предрасполагающего фактора в развитии бактериального процесса.

Исследования последних лет позволили установить у бактерий, принадлежащих к различным видам, свойства, обусловливающие успешное проникновение и выживание в мочевой системе. Это антилизоцимная активность, распространенная у всех видов энтеробактерий. По мнению Г.Г. Громовой и соавт. (1996) антилизоцимная активность является маркером нефритогенности. Многие возбудители обладают антикомплементарной активностью, то есть способностью инактивировать комплемент и антиинтерфероновой активностью.

Одной из проблем напрямую связанной с процессом прогрессирования заболевания является неэффективность антибактериальной терапии. В последние время нефрологи все чаще сталкиваются с проблемой резистентности микрофлоры к антибиотикам, о чем свидетельствует, прежде всего, отсутствие их клинического эффекта. Принято разделять природную устойчивость, в том числе видовую, и приобретенную, первичную, вторичную и передаваемую экстрахромосомально. Факторами, обуславливающими развитие микробной резистентности являются — продукция бета-лактамазы, которая опосредует резистентность к ампициллину и цефалоспоринам 1 поколения более чем в 70 % случаев E.Coli (Ball Р., 1995), обмен генетического материала путем трансформации, трансдукции, конъюгации, селективное давление внешней среды при терапии неадекватными дозами антибиотика, при применении антибиотика в кормах животных. Бета-лактомазу продуцируют большинство грамположительных бактерий, аэробные и анаэробные грамотрицательные бактерии, микобактерии и даже бактерии, которые находятся в очаге инфекции, но не являются причиной болезни. Sanai Т. (1991) считает, что у ряда бактерий уровень продукции бета-лактомаз может быть достаточно низким (E.Coli, Proteus). Однако существуют микроорганизмы, которые в присутствии индукторов усиливают синтез бета-лактомаз. В качестве индукторов часто используют ампициллин, а в некоторых случаях импиенам. Чувствительность кишечной палочки к широко используемому в течение ряда лет карбенициллину составляет всего 48%, к налидиксовой кислоте и нитрофурану соответственно 65% и 66%. Европейские нефрологи отмечают рост резистентности штаммов Е. coli к ампициллину и амоксициллину, которая возросла с 24% в 1981 году до 39% в 1992 году. Чувствительность клебсиеллы к налидиксовой кислоте составляет лишь 61%, к цефатоксиму и амикацину 73%. Обнаружена низкая чувствительность протея к фурагину и 5-НОК. У всех групп патогенных микроорганизмов обнаружены плазмиды, несущие гены устойчивости к антибиотикам, в том числе бета-лактомные, которые могут переходить от одних бактерий к другим и распространять устойчивость к антибактериальным препаратам и определять особенности течения и исход пиелонефрита у детей.

Таким образом, течение и исход воспаления почечной ткани у ребенка в значительной степени связаны с видовыми особенностями возбудителя и факторами уропатогенности, которые обеспечивают характер взаимодействия бактерий и макроорганизма и определяют специфические черты, вызываемой ими уроинфекции.