Современные принципы лечения геморроя

Базисными препаратами системной терапии хронической и острой форм геморроя являются флебопротекторные лекарственные препараты. Веноактивные препараты большая группа фармакологических средств, обладающих поливалентным действием. Большинство флебопротекторов (ФЛП) потенцируют вазоконстрикторный эффект норадреналина и повышают тонус венозной стенки. Результатом является уменьшение растяжимости и емкости вены, увеличение в ней скорости кровотока и исчезновение флебостаза. Гемодинамически это проявляется снижением флебогипертензии и улучшением возврата венозной крови. Ряд веноактивных препаратов напрямую влияет на сократимость венозной стенки. Кроме того, ФЛП коррегируют гемореологические нарушения и обладают противовоспалительной активностью. Так, способность подавлять лейкоцитарно-эндотелиальную адгезию доказана для ФЛП. Также, предполагают, что ФЛП улучшает функцию митохондрий и защищает эндотелиальную клетку от повреждения в условия гипоксии и реоксигенации.

Классифицируют флебопротекторы по химической структуре действующего вещества:

1. Бензопироны:

а) Альфа — бензопироны (кумарин, эскулегин);

б) γ — бензопироны (флавопоиды).

2. Сапонины (эсцетин — экстракт конского каштана).

3. Растительные экстракты, не относящиеся к двум указанным группам (экстракт черники, гинго билоба, листьев и косточек винограда).

4. Синтетические препараты.

В настоящее время наиболее часто применяют биофлавоноиды биологически активные вещества, получаемые из растительного сырья. Среди флеботропных препаратов наибольшее распространение приобрели производные флавоноидов — диосмины. Открытие и исследование этой группы препаратов связано с именем венгерского биохимика, в последующем Нобелевского лауреата- Альберта Сент-Дьерди.

Ярким представителем ФЛП является микронизированная флавоноидная фракция, ее торговое название — «Детралекс». МФФ увеличивает венозный тонус, восстанавливает нормальный кровоток, снижает агрегацию и повышает оксигенацию эритроцитов, улучшает микроциркуляцию и лимфатический дренаж, уменьшает отек, ингибирует лейкоцитарно-эндотелиальную адгезию и миграцию лейкоцитов.

Лигирование геморроидальных узлов впервые было выполнено в 1963 году. Важным требованием к этой процедуре является накладывание латексного кольца выше зубчатой линии. К осложнениям относя т кровотечения, которые развиваются, как правило, на пятые-десятые сутки после манипуляции, задержку мочи, гнойно-некротические осложнения.

По мнению большинства учёных, показанием к проведению склеротерапии и инфракрасной коагуляции являются I-II стадии геморроя с преобладанием в клинической картине симптомов кровотечения. Оба метода экономически выигрышны, амбулаторно приемлемы и методически просты. При склеротерапии в качестве склерозанта используют 2-3 %-ый раствор этоксисклерола или тромбовара. Введение склерозанта приводит к повреждению эндотелия и запуску процессов тромбообразования, воспалению с исходом в фиброз, за счет чего достигается гемостатический эффект процедуры и втяжение слабопролабирующих узлов в анальный канал. 

При процедуре склерозируют не более двух геморроидальных узлов для предотвращения развития выраженного болевого синдрома. При необходимости через две недели проводят повторную процедуру. Эффективность метода достаточно высокая: при I стадии составляет 91 %, при II стадии — 85 % (при выполнении четырех и более этапов).

К возможным осложнениям склеротерапии относят выраженный болевой синдром, тромбоз наружных геморроидальных узлов, кровотечение из инъекционного дефекта, воспаление параректальной клетчатки. Инъекции нецелесообразны больным со стойкой артериальной гипертензией, сопровождающейся нарушениями сердечной деятельности. Инъекционному лечению не подлежат также больные с комбинированным геморроем с выраженным наружным компонентом.

При инфракрасной коагуляции на ткани воздействует источник инфракрасного излучения в импульсном режиме. Для процедуры используется инфракрасный коагулятор состоящий из основного блока, ручного аппликатора и световода с наконечником из теплостойкого полимера. Инфракрасный световой поток в тканях трансформируется в тепловую энергию. Глубина ткани подвергающейся коагуляции зависит от длительности воздействия.

Суть использования инфракрасной фотокоагуляции при геморроидальных кровотечениях заключается в следующем: через тубус аноскопа устанавливают наконечник фотокоагулятора в проекции сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла и производят коагуляционную обработку в трех-четырех точках, равноудаленных друг от друга на расстояние до 5 мм. При сохранении симптомов геморроя процедуру повторяют не ранее, чем через 14 дней. После манипуляции у ряда больных отмечается выраженный болевой синдром (2-4%), кровотечения из зоны некроза (1-4%), тромбоз внутренних геморроидальных узлов (2-6 %). Наиболее эффективна процедура для больных с начальными стадиями геморроя. В этой группе больных положительный результат достигает 81 %. Рецидив заболевания после этого вида миниинвазивного вмешательства возникает приблизительно в 5-15 % случаев.

Лигирование геморроидальных артерий было предложено в 1995 г. Kazumasa Mormaga и заключалось в перевязке геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии. В 2005 г. методика была дополнена прокто-анальной пластикой, благодаря чему показания к выполнению данного малоинвазивного вмешательства расширились со I-II стадий заболевания до III-IV. Метод является патогенетически оправданным, так как воздействует на оба механизма развития геморроя — сосудистый и механический. Лигирование геморроидальных артерий воздействует на сосудистый фактор развития, прокто-аналъная пластика блокирует механический компонент прогрессии геморроя. Кроме того, излечивание является результатом одноэтапной манипуляции. Исчезновение проявлений геморроя наблюдается приблизительно у 78-95 % пациентов. Рецидивы возникают в 15-17 % случаев и требуют применения других малоинвазивных методов лечения или выполнения геморроидэктомии. В послеоперационном периоде боль возникает у 5-8 % пациентов, незначительные ректальные кровотечения в 12 %, тромбоз наружных геморроидальных узлов в 3-7% случаев. Также у ряда больных возможен подъем температуры до субфебрильных цифр (21-22 %) и задержка мочеиспускания (2-3 %).

Хирургический метод по-прежнему является приоритетным в лечении хронической формы геморроя. В качестве основного метода выступает традиционная геморроидэктомия. Показания к проведению геморроидэктомии выставляют при III-IV стадиях заболевания. «Золотым стандартом» при этом является радикальная геморроидэктомия но Миллигану-Моргану.

В настоящее время существует три традиционных варианта геморроидэктомии:

1) закрытая геморроидэктомия, предложенная в 1959 г. Фергюсоном. При ней иссекают геморроидальные узлы с покрывающей их слизистой, а целостность последней восстанавливают непрерывным или отдельным узловым швом;

2) открытая (классическая) геморроидэктомия, при которой раны оставляют открытыми;

3) подслизистая геморроидэктомия, впервые выполненная Parks A.G. в 1956 г. При выполнении этой операции производят дугообразный разрез слизистой анального канала с помощью коагулятора, после предварительного прошивания и перевязки ножки узла последний иссекают, после чего слизистую восстанавливают.

Все модификации геморроидэктомии признаны одинаково эффективными, хотя относительно темпов заживления послеоперационных ран идут споры. Считают, что выполнение геморроидэктомии дает лучшие результаты по проценту рецидивов, в то время как осложнения после этих операций развиваются чаще.

Многие авторы отмечают, что традиционная геморроидэктомия сопровождается рядом ранних и поздних осложнений. В раннем послеоперационном периоде выраженный болевой синдром развивается у 23 -34 % больных, длительно сохраняющиеся боли после дефекации возникают у 5,1- 31 % больных, острая задержка мочеиспускания наблюдается у 6,8 — 27% больных. К поздним осложнениям геморроидэктомии относят анальную недостаточность, стриктуру анального канала, рецидив заболевания, которые по результатам анализа литературы достигают 2 — 4 %.

В работах, посвященных результатам использования малоинвазивных методик хирургической коррекции геморроя, приводятся следующие данные течения послеоперационного периода. К ранним послеоперационным осложнениям относят: болевой синдром (от 23 до 41 %), кровотечения (от 2 до 4 %), воспалительные осложнения (от 2 до 4 %), дизурию (от 15 до 26 %).

В отдаленные сроки возможно формирование сириктуры анального канала (от 6 до 9%), слабости анального жома (от 1,8 до 4%). Рецидивы заболевания через 10-12 лет выявляются у 8,3- 30% пациентов, а 11% нуждаются в повторном, в том числе и в хирургическом, лечении.

Новые возможности использования высокотехнологичной аппаратуры (ультразвукового гармонического скальпеля, электрохирургического блока Liga Sure) позволяют уменьшить кровоточивость тканей.

Отдельные исследователи не отмечают особых преимуществ при использовании ультразвукового скальпеля по сравнению со стандартными методиками. В послеоперационном периоде по данным разных авторов боли отмечаются у 34 % больных, кровотечение у 1,6 — 2,9 %, дизурия у 2,4 — 3,3 %, отек перианальиой кожи у 2,4 %. В целом же применение этих технологий позволяет сократить как время самого оперативного вмешательства, так и сроки реабилитационного периода. Однако, как показывает анализ литературы, не все авторы согласны с преимуществом использования генераторов высокой энергии в лечении геморроя.

Кроме вышеперечисленных хирургических видов лечения при II-IV стадиях геморроя, иногда выполняют операцию, предложенную 1993 г. итальянским врачом A. Longo. Суть операции заключается в следующем: под контролем зрения через аноскоп накладывают кисетный шов выше зубчатой линии, вводят циркулярный сшивающий аппарат, выполняют резекцию слизисто-подслизистого слоев прямой кишки с одномоментным прошиванием. В результате этого блокируются ветви верхней прямокишечной артерии, частично иссекаются и подтягиваются внутренние узлы. После выполнения операции возможно развитие дизурических явлений в 2,5 % случаев, тромбоза геморроидальных узлов в 11 % случаев, кровотечения в раннем послеоперационном периоде в 2,5% случаев. При II стадии заболевания достигается хороший функциональный результат, при III и IV стадия вероятность рецидива увеличивается с 2 до 25 %.

Таким образом, сегодня все большее значение имеют минимально инвазивные методы и возможности фармакотерапии. Последнее направление активно развивается, что связано, прежде всего, с появлением высокоэффективных поливалентных флебопротекторов, средств местной терапии. Эстетичность, короткий восстановительный период и эффективность использования миниинвазивных методов имеют широкое практическое применение. Остается недостаточно изученной и, по этой причине, интересной тема фармакологической регуляции мобильных патологических процессов, лежащих в основе развития геморроя. Но для понимания направленности и оправданности действия фармакологической регуляции важно иметь представление о внутрисосудистых процессах развития заболевания, в частности, о так называемой дисфункции эндотелия.