Тромбоцитарное звено гемостаза как структура процесса тромбообразования

Известно, что кровь представляет собой макромолекулярный раствор полиэлектролитов сложного состава, содержащий концентрированную взвесь частиц- форменных элементов. Гемореология изучает течение и деформацию крови и ее элементов — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов — и их взаимодействие с сосудистым эндотелием в потоке. К концу прошлого века были описаны основные закономерности течения крови, деформации клеточных элементов и их агрегации.

Принципиальными факторами, влияющими на вязкость крови, являются гематокрит, свойства плазмы, агрегация и деформируемость клеточных элементов. Учитывая подавляющее большинство эритроцитов по сравнению с лейкоцитами и тромбоцитами, вязкостные свойства крови определяются, в основном, красными клетками. Ведущую роль в формировании гемореологических расстройств играют такие межклеточные взаимодействия форменных элементов крови, как агрегация, агглютинация и адгезия. Агглютинация — свойство клеток склеиваться и выпадать в осадок при взаимодействии с агглютининами. Адгезивность — способность клеток прилипать к поврежденной стенке сосуда и инородной поверхности. Под агрегацией понимают свойство клеток объединяться в конгломераты различной величины. Агрегация характерна для эритроцитов и тромбоцитов, для первых она носит обратимый характер, для вторых может

быть как обратимой, так и необратимой. Агрегация тромбоцитов является важным этапом такого физиологического процесса, как гемостаз, но также запускается при каскаде процессов патологического тромообразования (локальный тромбоз, ДВС-синдром).

Выделяют 5 групп факторов внутрисосудистой агрегации клеток крови:

1) плазменные (фибриноген, глобулин, альбумин, липиды, декстраны, сахара);

2) клеточные (размер, форма, состояние клеточного метаболизма и свойства поверхности клеток);

3) гемодинамические (скорость кровотока, напряжение сдвига, соответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла);

4) физические (температура, магнитные и электрические поля);

5) сосудистые (повреждение эндотелия, воспалительные изменения).

Гемореологические характеристики крови определяют функциональную напряженность системы гемостаза. В настоящее время под гемостазом понимают ряд физиологических процессов, поддерживающих жидкое состояние крови внутри сосуда и обеспечивающих локальное свертывание крови при повреждении сосудистой стенки. Гемостаз обеспечивают три структурные единицы: эндотелиоциты, тромбоциты, белки плазмы крови. При структурной целостности эндотелиоцитов ими вырабатывается простациклин, препятствующий адгезии и агрегации тромбоцитов, и, тем самым, обеспечиваются аититромбогенные свойства сосудистой стенки.

При остром геморрое снижение скорости кровотока в улитковых артериях ведет к механическому повреждению эндотелиальной выстилки и выделению фактора Виллебранда. До 15 % фактора Виллебранда содержится в тромбоцитах, эта часть фактора нс влияет на его концентрацию в плазме. Фактор Виллебранда выполняет функцию посредника на этапах адгезии, распластывания и агрегации тромбоцитов, являясь своеобразным связующим звеном между тромбоцитами и субэндотелиальным слоем сосудистой стенки, обеспечивая межтромбоцитарное взаимодействие. Тромбоциты- сложноорганизованная система обеспечения свертывания, имеющая как мембранные, так и внутриклеточные структуры, принимающие участие в каскаде образования тромба. На их поверхности локализуются гликопротеиновые рецепторы к фактору Виллебранда, фибриногену, а в самих клетках — гранулы с биологически активными веществами (фактор Виллебранда, фибриноген, Р-тромбомодулин, серотинин, АДФ и др.).

Высвобождение фактора Виллебранда при повреждении эндотелия инициирует процесс адгезии тромбоцитов. Адгезию тромбоцитов условно можно разделить на три составляющих:

1) активация тромбоцитарной мембраны, представляющая собой химическую модификацию оболочки тромбоцита и обеспечивающая «посадку» последнего на деэндотелизированный участок сосуда;

2) фиксация тромбоцита к коллагену субэндотелиального слоя;

3) сокращение тромбоцита с образованием псевдоподий.

При затруднении оттока от кавернозных сплетений и нарушении ламинарного тока крови форменные элементы крови испытывают повышенную деформационную нагрузку. При деформации эритроцитов происходит высвобождение АТФ, приводящее к индукции агрегации тромбоцитов. Эта стадия образования тромба состоит из двух последовательных процессов:

1) дегрануляции содержимого плотных телец тромбоцитов (АДФ, АТФ, серотонин, адреналин и др.);

2) выброса содержимого альфа-гранул (лизосомальные ферменты).

Биологические свойства продуктов дегрануляции ведут к активации интактных тромбоцитов и обеспечивают образование крупных конгломератов тромбоцитов.

Следует подчеркнуть, что при острой форме геморроя локальная свертываемость ограничивается площадью поврежденного эндотелия, более того, синтезируемые полипептиды (продукты протеолиза) в зоне образования тромба оказывают влияние на соседние неповрежденные эндотелиальные клетки, приводя к синтезу веществ противосвертывающей системы, останавливая цепную полимеразную реакцию образования тромба.

Локальная агрегация тромбоцитов может носить обратимый характер, то есть подвергаться обратному развитию, например, при нормализации скорости кровотока. В противном случае развивается структурный метаморфоз тромбоцитов, происходит активация адсорбированных на поверхности агрегированных тромбоцитов, факторов плазменного гемостаза. Это приводит к выпадению стабилизированных нитей фибрина и консолидации тромба.

Для оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза используют такие характеристики, как время кровотечения, количество и функциональную активность тромбоцитов (адгезивно-секреторно-агрегационную, коагуляционную и ретрактильную). Агрегацию тромбоцитов оценивают путем исследования скорости и степени изменения оптической плотности тромбоцитариой плазмы при перемешивании последней с индукторами агрегации визуальным или микроскопическим контролем. К показателям, отражающим нарушение функциональных свойств тромбоцитов, относят скорость агрегации (СА), скорость дезагрегации (СД), степень дезагрегации (СтД), функциональную активность тромбоцитов (ФАТ), время агрегации тромбоцитов (ВАТ). Скорость агрегации определяется как максимальный наклон кривой изменения оптической плотности. Степень дезагрегации оценивают как максимальное изменение оптической плотности при добавлении соответственно индуктора дезагрегации (выражается в процентах). В качестве индукторов агрегации используют адреналин, коллаген, перекись водорода, АДФ, дезагрегации — раствор грамицидина S. Скорость дезагрегации определяется как тангенс угла наклона касательной к кинетической кривой изменения оптической плотности в процессе распада агрегатов тромбоцитов. При анализе агрегатограмм обращают внимание на характер агрегации: одноволновая, двухволновая, полная, неполная, обратимая, необратимая.

Суммируя сказанное, очевидно, что при геморрое гемореологические нарушения приводят к активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза через дестабилизацию функционального аппарата эндотелиальных клеток.

В заключение можно сказать, что работ, посвященных изучению эндотелиальной дисфункции и функциональных свойств тромбоцитов при геморрое в настоящее время единицы. Кроме тот, не рассматриваются вопросы влияния флеботронных лекарственных препаратов на функциональные характеристики эндотелия и тромбоцитов при обострениях заболевания и после выполнения геморроидэктомии. Все вышеизложенное и стало основанием для проведения нашего исследования.