Урогенитальный хламидиоз, актуальные вопросы лабораторной диагностики хронического простатита

Судя по количеству публикаций, посвященных урогенитальному хламидиозу за последние два десятилетия, данная инфекция является одной из наиболее обсуждаемых в научной печати. Причиной этого явились новые данные, свидетельствующие о его широкой распространенности и о влиянии вызываемых им осложнений на репродуктивное здоровье населения.

Урогенитальный хламидиоз является одной из самых распространённых инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) в мире. Ежегодно регистрируется приблизительно 90 миллионов новых случаев инфекции, из них в США более 3 миллионов. Сложная ситуация по урогенитальному хламидиозу сохраняется и в Европейских странах, что стало основанием для дальнейшего развития специальных программ скрининга населения.

В целом заболеваемость в индустриально развитых странах составляет величину порядка 100-400 случаев на 100 000 населения и в последние 10-12 лет не имеет существенных тенденций к изменению. По данным ВОЗ (1990) и многих зарубежных публикаций в зависимости от обследуемого контингента и имеющейся патологии частота выявления хламидий составляет от 3% до 20%. С большей частотой: до 45% и более хламидии выявляют при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ).

О высоком частоте хламидиоза в России свидетельствуют многочисленные публикации последних лет. По официальным данным, в 1997 г. было отмечено 122 случая на 100 000 населения, а в 2001 г. — 127, в 2002 г. — 107,1, в 2003 г. — 101,1, в 2004 г. — 101,0. По данным российских исследователей частота детекции С. trachomatis, в зависимости от обследуемых групп пациентов, составляет от 5-9% до 75% при ВЗОМТ.

Способность С. trachomatis к широкой колонизации слизистой оболочки урогенитального тракта обусловливает роль микроорганизма в самой разнообразной топической патологии урогенитальной сферы как у мужчин, так и у женщин.

У мужчин поражение хламидиями урогенитального тракта может иметь различную локализацию. Например, в США отмечают до 200 000 хламидиозных эпидидимитов в год. Доказана роль С. trachomatis в развитии бесплодия у мужчин. Показано, что в 79% случаев олигоспермия сочетается с хламидиозом. Одной из причин данной патологии может быть токсическое действие ЛПС элементарных телец на сперматозоиды, вероятно значение и аутоиммунных механизмов.

Значение С trachomatis при хроническом простатите (ХП) предположено многими исследователями, продемонстрировавшими наличие данных микроорганизмов в секрете, эякуляте, соскобах из уретры только после массажа простаты, а также в секрете и тканях железы, полученных при ее пункции или оперативном вмешательстве, т.е. в условиях, исключающих попадание хламидий из уретры.

По мнению многих специалистов хламидийная инфекция — частая причина ВЗОМТ, что подтверждено как комплексными лабораторными, так и лапароскопическими и гистологическими исследованиями.

Как правило, урогенитальный хламидиоз — постоянный спутник осложнений беременности и родов, являясь частой причиной внематочной беременности и прерывания беременности.

Широкому распространению хламидийной инфекции способствуют высокая заражаемость при половых контактах и частое бессимптомное течение болезни.

Важной составляющей при анализе заболеваемости ИППП, является вероятность обнаружения возбудителя инфекции у мужчин и женщин. По данным Центра по контролю за болезнями (CDC) в США частота выявления хламидийных инфекций у женщин в 1999 г. составила 404,5 случаев на 100 000 женщин и 94,7 — на 100 000 мужчин. С другой стороны, в научной литературе имеется много сообщений, свидетельствующих, что как в 90-е годы, так и в настоящее время, отмечаемые различия в частоте хламидиоза у мужчин и женщин статистически не достоверны. По данным зарубежных авторов в ряде случаев было отмечено незначительное преобладание поражений мужчин — 9,9%, при 6% — женщин, 3,2% — мужчин и 0,8% — женщин, в других случаях хламидийная инфекция чаще отмечалась у женщин: 18% против 15% у мужчин (приводятся сравнительные результаты, полученные в одних и тех же лабораториях). Аналогично, по данным В.С. Полканова (1995) разница в заболеваемости между лицами обоего пола составляет менее 10%. То есть показатель частоты выявления С. trachomatis у мужчин и у женщин определяется обследуемыми контингентами и в ряде случаев может существенно не отличаться.

При рассмотрении вопроса чувствительности лабораторной диагностики особого внимания заслуживает частота обнаружения возбудителя инфекции в случаях наличия симптомов данного заболевания и при асимптомном течении болезни. Известно, что примерно в 60% случаев (средние данные по мужчинам и женщинам) хламидийная инфекция протекает бессимптомно. С учётом данных Q. Wang et al., (1993) об отсутствии прямой корреляции хламидийной инфекции с уретритом у мужчин, в то время как у женщин заболевание чаще сопровождается признаками цервицита и другой симптоматикой, возникает предположение, что именно мужчины могут быть своеобразным «резервуаром» хламидийной инфекции.

Решение вопросов заболеваемости урогенитальным хламидиозом и стратегии лабораторной диагностики невозможно без привлечения современных знаний о патогенезе и, в первую очередь, иммунопатогенезе инфекции, определяющем персистенцию хламидий.

Таким образом, иммунопатологические механизмы могут играть роль в патогенезе хламидийной инфекции. Неэффективность иммунного ответа предполагает возможность повторного инфицирования С. trachomatis, что ассоциируется с повышенным риском возникновения ВЗОМТ и бесплодия.

Важное значение в патогенезе хронического урогенитального хламидиоза придают процессу персистенции C. trachomatis. Микроорганизмы длительное время пребывают в малоактивной, покоящейся, но жизнеспособной форме, при этом культурально не выявляются и не передаются половым партнерам. Исходя из подобного понимания проблемы, диагноз персистирующей инфекции может быть поставлен при отрицательном результате посева и реакции иммунофлуоресценции, но положительных результатах молекулярно-генетических методов (ГЩР, ЛЦР). М.А. Гомберг с соавт. (1996) у 76% больных хронической персистирующей хламидийной урогенитальной инфекцией отмечали нарушения иммунного статуса.

Наиболее доступным, хотя и наименее эффективным методом диагностики хламидийной инфекции является микроскопия окрашенных препаратов соскобов со слизистой оболочки уретры или цервикального канала. Однако даже при установленном хтамидиозе уретры тельца Провачека в соскобах со слизистой оболочки удаётся обнаружить в оптическом микроскопе не более чем в 10-15 % случаев.

Перспективным для практических лечебных учреждений можно считать методы обнаружения антигенов хламидий с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ), чувствительность которой по сравнению с культуральным методом достигает 70-90 % и специфичность — 97%. К недостаткам этого способа относят субъективизм при оценке результатов и снижение производительности при большом количестве анализов.

Известно, что при использовании РИФ возможны ложноположительные результаты, что может быть обусловлено, прежде всего, низким качеством диагностических наборов и субъективным характером трактовки получаемых данных, поэтому положительные результаты РИФ нуждаются в дополнительном подтверждении. С другой стороны относительная низкая стоимость и быстрота выполнения РИФ подтверждают целесообразность ее применения для скрининга с последующим подтверждением результатов другими методами (ПЦР, культуральный).

Однако результаты анализов на наличие антихламидийных IgM в крови могут не совпадать с клинической картиной. Выявление этих иммуноглобулинов является диагностически ценным лишь при обследовании людей, впервые заразившихся C.trachomatis. Другим фактором, ограничивающим практическое значение ИФА, является возможность возникновения перекрестной гуморальной реакции на присутствующие в организме Chlamydia pneumonia. Обычно наборы для определения IgM методом иммуноферментного анализа не обладают видовой специфичностью. Обнаружение антихламидийных IgG в крови независимо от их титра свидетельствует, что пациент какое-то время уже болен хламидиозом или болел ранее и к моменту обследования возможно излечился.

Практически важным является правильная трактовка результатов лабораторной диагностики в случаях несовпадения результатов альтернативных тестов. Например, В.С. Полкановым (2001) при комплексной диагностике хламидиоза у женщин совпадение результатов ПЦР и ИФА было отмечено в 35 % случаев. В 84 % положительный ответ ИФА сопровождался отрицательной ПЦР. Причиной этого могло быть: 1) наличие антител у излечившихся пациентов; 2) неспецифичный результат ИФА; 3) низкая чувствительность метода ПЦР. Если ориентироваться на литературные данные, свидетельствующие о значительно более высокой диагностической точности ПЦР по сравнению с ИФА, то очевидна большая правомочность первых двух пунктов. Но для окончательного заключения необходимо повторное исследование (анализ парных сывороток на предмет изменения титра антител, повторный ПЦР-анализ).

Особо следует отметить возможность отсутствия специфических антител при персистирующей хламидийной инфекции и болезни Рейтера.

Таким образом, в настоящее время разработаны и используются на практике целый ряд методов лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза, налажен коммерческий выпуск тест-систем для гено- и иммунодиагностики.