Этиология и патогенез хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит (ХрПН) относится к наиболее распространенным заболеваниям и является самым частым видом поражения почек во всех возрастных группах. Существуют различия в частоте пиелонефрита у мужчин и женщин в разные возрастные периоды, хотя в целом среди больных преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики; почти такое же соотношение между больными женщинами и мужчинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. У молодых женщин особенно большое значение имеет пиелонефрит беременных.

Основные патогенетические механизмы ХрПН рассматриваются в рамках инфекционно-воспалительного процесса. Однако специфического возбудителя не существует; его вызывают различные микроорганизмы — бактерии (кишечная палочка, стафилококки, энтерококки, протей), миконлазмы, вирусы, грибы.. Воспалительный процесс в слизистой оболочке чашечек и лоханок сопровождается нарушением процессов фильтрации, экскреции, секреции и реабсорбции, что в свою очередь влечет за собой нарушения метаболизма в почечной ткани, способствуя активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) в клеточных мембранах, потере их функциональной активности, нарушения трансмембранного транспорта ионов. Не всегда течение ХрПН укладываются в эту теорию. У трети больных ХрПН при клиническом обследовании не удается обнаружить признаков воспалительного процесса в мочевых путях. По мнению Б.И. Шулутко (2002) при ХрПН никакого бактериального гематогенного или лимфогенного заражения не происходит. Указания урологов на положительные высевы при острых формах пиелонефрита говорят только о том, что острый и ХрПН — разные заболевания и пути их не пересекаются.

Развитие в настоящее время эпидемии хронических заболеваний почек оправдывает поиск факторов риска, воздействие на которые позволило бы сократить масштабы данной эпидемии. В развитии ХрПН имеют значение ряд факторов риска, ассоциирующиеся с более быстрым формированием гломеруло- и тубулоинтерстициального склероза у лиц с диагностированным почечным заболеванием (ХрПН).

В отличие от заболеваний органов дыхания и сердечнососудистой системы, заболевания почек до недавнего времени оставались мало заметным следствием воздействия курения. В последние годы стало очевидно, что курение влияет на функцию почек, являясь одним из важнейших устранимых факторов снижения их функции. Исследования показали, что курение ассоциируется с низким уровнем ХС ЛПВП, увеличением толщины стенки артерий и ухудшением вазомоторной сосудистой реакции, что ведет к затруднению кровотока через почки, прогрессированию нефропатии и потере фильтрационной способности почек. Исследования, включавшие данные биопсии почек, показали, что курение воздействует на структуру и функцию почечных клубочков, ухудшает прогноз при различных воспалительных и невоспалительных заболеваниях почек, увеличивает риск снижения функции почек, развития почечной недостаточности. Исследователи из Каролинского Института в Стокгольме обнаружили, что возрастание риска ХПН связано с высокой интенсивностью и длительностью курения. У тех, кто выкуривает в день более 20 сигарет, риск увеличен на 51% по сравнению с некурящими. Курильщики со стажем более 40 лет также имеют повышенный риск ХПН, который на 45% превышает риск у некурящих. Согласно оценкам авторов исследования, курение сигарет вызывает около 9% всех случаев ХПН в Швеции.

Прием алкоголя, как известно, приводит к обострению основного заболевания, частота и степень поражения почек при приеме алкоголя зависит от индивидуальной чувствительности, а также от дозы и продолжительности его приема. Биохимические эффекты алкоголя сводятся к нарушению окислительно-восстановительного потенциала клетки, накоплению свободных перекисных радикалов, гипоксии и развитию выраженных метаболических нарушений в клетках организма. Немаловажная роль в создании условий для развития метаболических нарушений в организме отводится нарушению структуры и ритма питания. Отмечаемые в настоящее время негативные тенденции в питании населения России характеризуются дефицитом микронутриентов — снижением поступления в рацион полноценных белков, недостатком витаминов, нерационально высоким потреблением животных жиров и низким уровнем пищевых волокон. Белковоэнергетическая недостаточность развивается при прогрессировании хронических заболеваний почек и связана с неблагоприятными исходами.

Как фактору возникновения и хронизации болезни исключительное значение придается нарушению транспорта мочи. Морфологические и функциональные нарушения в мочевыводящих путях врожденного и приобретенного характера (сужения, камни, нарушения двигательной функции мочеточников, неправильное положение почек и др.) приводят к повышению давления в чашечно-лоханочной системе, сдавлению тонкостенных почечных вен и застою венозной крови в почке. Нарушается и циркуляция лимфы в почке. Все это создает условия для внедрения микробов в ткань почки. Поэтому вторичный ХрПН является осложнением ряда заболеваний, нарушающих отток мочи из почки — мочекаменной болезни, доброкачественного разрастания предстательной железы, фибромиомы матки, опущения почки и др.

Установлено, что в возникновении ХрПН имеют значение и ряд других факторов — предшествующая нерациональная антибактериальная терапия, перенесенные заболевания, нарушение обменных процессов.

ХрПН имеет тенденцию к волнообразному течению, периоды обострений чередуются с ремиссиями, при этом многие годы заболевание может протекать бессимптомно. Основными причинами рецидивов ХрПН W. Mannhardt (1999) считает дисбаланс, имеющийся в мочевых путях бактериальной флоры и снижение резистентности слизистой оболочки, при этом вирулентность микрофлоры во многом связана с состоянием макроорганизма. Обострению заболевания также может способствовать гиповитаминоз, переохлаждение, снижение иммунитета, утомление, а также очаги хронической инфекции (тонзиллит, воспаление придатков матки и пр.). Вялотекущий с периодическими обострениями воспалительный процесс при ХрПН ведет к склерозу почечной паренхимы и осложнениям в виде гипертонии и хронической почечной недостаточности (ХПН). Конечная стадия ХПН при отсутствии отягощающих факторов развивается через 15-20 лет после начала заболевания. По данным G. Eknoyan и соавт. (1998) из 66 пациентов, умерших от ХПН, причиной почечной недостаточности в 9,8% случаев являлся ХрПН. В последние годы все чаще наблюдаются тяжелые формы первичного и вторичного пиелонефрита с рецидивирующим или латентным течением, с быстрым развитием ХПН, что обуславливает необходимость изучения факторов хронизации и прогрессированию патологического процесса в почках.

Открытым остается вопрос о механизмах прогрессирования ХрПН. Многие исследователи связывают процесс прогрессирования ХрПН с частотой обострений заболевания. Ряд исследователей обращает внимание, что нельзя не учитывать всю многоплановость и многокомпонентность течения заболевания и сводить причину хронического процесса лишь к рецидивам бактериального воспаления. Среди общих неиммунных механизмов прогрессирования склеротических изменений в почке при хроническом пиелонефрите выделяют такие метаболические и гемодинамические факторы как повышение системного артериального давления, гиперфильтрацию и внутригломеруляриую гипертензию, электролитный дисбаланс, протеинурию, гиперфосфатемию, гиперурике- мию, высокий уровень фибриногена, поражение эпителиальных и эндотелиальных клеток цитокинами.

Ряд авторов объясняют прогрессирование ХрПН с позиции гиперфильтрационной концепции. Гиперфильтрация ведет к гломерулярной деструкции. Сильное компенсаторное увеличение выживших клубочков резко увеличивает плазмоток, гидростатическое давление потому, что захват большого количества белка подавляет фильтрацию.

В литературе широко обсуждается роль липидных нарушений как факторов, способствующих прогрессированию ХрПН и развитию ХПН.

Столь разнообразные и многочисленные точки зрения на патогенез и причины прогрессирования ХрПН подтверждают необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.