Лечения больных хроническим пиелонефритом

К сожалению, сегодня нельзя уверенно сказать, что современная медицина достигла значительных успехов в борьбе с большинством хронических заболеваний, распространенность которых неуклонно возрастает. Лечение хронического пиелонефрита (ХрПН) представляет трудную задачу из-за сложностей ранней диагностики заболевания, потенциальной склонности к рецидивированию воспалительного процесса в почках, а также из-за отсутствия четких объективных клинических и лабораторных критериев оценки эффективности терапии.

Основная задача восстановительного лечения больных ХрПН — противорецидивная терапия. Медицинская практика показывает, что в большинстве случаев клинические симптомы обострения ХрПН исчезают быстрее, чем ликвидируются морфофункциональные нарушения. Отсутствие медицинской коррекции на этапе восстановительного лечения обуславливает прогрессирование процесса и развитие необратимых морфологических изменений. Безусловно, необходима, регулярная восстановительная терапия больных ХрПН на начальных этапах заболевания. Адекватное лечение в этот период предупреждает рецидивы заболевания, прогрессирование функционально-метаболических изменений почек, развитие ХПН.

Целью планового противорецидивного лечения является предупреждение развитие рецидива, обострения ХрПН. Единой системы противорецидивного лечения не существует. Я.А. Пытель рекомендует последовательно (3-4 раза в год) проводить курсы лечения антибактериальными средствами, антисептиками, лекарственными растениями. Предпочтение отдается не оказывающим токсического действия на почки препаратам, к которым чувствительна микрофлора мочи. Используют антибактериальные средства разных групп: антибиотики, сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, оксихинолина, налидиксовой кислоты, антисептики, препараты растительного происхождения. В последнее время широкое распространение получили препараты группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин и др.). Применение антибактериальной терапии в условиях резистентности к препаратам зачастую неэффективно. Помимо этого длительное применение антибиотиков и уросептиков способствуют развитию осложнений (аллергические реакции, дисбактериоз, кандидоз и др.), усугубляющих течение воспалительного процесса в почках и прогноз заболевания. В поздней стадии пиелонефрита в связи с развитием склеротических изменений в почках, снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации не представляется возможным достичь в почечной ткани необходимой концентрации антибактериальных препаратов, и эффективность последних заметно падает даже при высоких дозах. В свою очередь из-за нарушения экскреторной функции почек создается опасность кумуляции вводимых в организм антибиотиков и повышается опасность тяжелых побочных проявлений, особенно при назначении больших доз.

В этой связи актуальной становится разработка схем комплексной противорецидивной терапии больных ХрПН с применением препаратов, мишенью которых являются сохраняющиеся в результате болезни метаболические сдвиги в организме больного.

Проведенные исследования свидетельствуют, что прогрессирование ХПН у больных ХрПН протекает с одинаковой скоростью вне зависимости от длительности противорецидивной терапии. Очевидно, замедление прогрессирования ХПН у больных ХрПН должно основываться не только на длительном назначении уросептиков, но и главным образом на устранении причин, способствующих поддержанию инфекции, метаболических нарушений.Важность превентивных мер именно в ранней стадии заболевания, когда они наиболее эффективны как с медицинской, так и с социально-экономической точек зрения, подчеркивается в Рекомендациях Национального Почечного Фонда США. На состоявшемся в 2003 году в Берлине Всемирном конгрессе нефрологов были определены основные направления лечения и профилактики прогрессирующих заболеваний почек. Стратегия состоит в том, чтобы подвести определенные итоги в понимании механизмов прогрессирующего снижения функции почек и обосновать терапевтические подходы к прерыванию этого процесса. В предупреждении развития и прогрессирования процессов склерозирования в почечной паренхиме первостепенное значение имеют профилактика обострений ХрПН, настойчивое и своевременное его лечение, осуществляющееся через воздействие на все компоненты патогенеза.

Не вызывает сомнения, что основными факторами в восстановительном лечении больных ХрПН должны быть немедикаментозные методы (диетотерапия, природные и преформированные лечебные факторы), в основе действия которых лежит мобилизация механизмов саногенеза. Главной особенностью действия немедикаментозных средств является повышение адаптационных возможностей организма, увеличение толерантности к действию экзогенных и эндогенных влияний. Метаболические изменения, происходящие при их воздействии, вызывают приспособительные, восстановительные сдвиги, направленные на сохранение гомеостаза. Природные факторы обладают универсальностью и физиологичностью действия, их можно использовать длительно, они не вызывают побочных аллергических и токсических реакций, характерных, для лекарственной терапии. Кроме этого они относятся к методам эндогенной терапии, под их влиянием образуются биологически активные вещества в самом организме, а не вводятся извне.

Диетотерапия — обязательная составляющая часть всех лечебнопрофилактических мероприятий. При ХрПН рекомендуется разнообразная диета, содержащая в достаточном количестве белки, жиры и углеводы — стол №7 по Певзнеру. Исключаются острые блюда, приправы (лук, горчица, хрен, перец и др.). Потребление жидкости и поваренной соли ограничивают только при появлении отеков. Период реконвалесценции обычно характеризуется дефицитом некоторых микронутриентов, либо повышенной потребностью в них. Поэтому пищевой рацион должен быть высоковитаминизирован, обогащен макро- и микроэлементами. Известно, что витамины, макро- и микроэлементы необходимы для реализации большинства функций организма, в том числе и для нормального функционирования адапгогенных систем организма. Отдельным витаминам принадлежит значимая роль в обеспечении адекватного иммунного ответа, функционировании метаболизма ксенобиотиков, а также в формировании антиоксидантного потенциала организма.

Большим количеством научных данных доказана терапевтическая ценность биологически активных добавок к пище (БАД). Сегодня глубокое знание биохимии клетки, сложных процессов взаимосвязи тканей и органов позволяет по-новому взглянуть на роль традиционных методов поддержки здоровья. И хотя бесконтрольное применение плохо опробованных и низкоэффективных препаратов, во многом дискредитировало саму идею использования добавок, в большинстве случаев БАД направленного действия (гиполипидемического, антиоксидантного, сорбционного, иммуномодулирующего) становятся надежными защитниками организма.

С этой целью для повышения эффективности диетотерапии у больных ХрПН широко используются биологически активные вещества сорбционного действия. Энтеросорбенты компенсируют недостаток естественных пищевых волокон в рационе современного человека, способны связать многие виды ксенобиотиков, адсорбировать радиоактивные элементы и соли тяжелых металлов. Исходя из основных свойств энтеросорбентов, их можно рассматривать как «лекарство для здоровых», принимая во внимание профилактические эффекты энтеросорбентов. Но для этой цели пригодны не все энтеросорбенты. Установлено, что более всего подходят природные сорбенты, такие как альгинаты, целлюлоза, пектины, гуммин, лигнин, некоторыесахара грибов и ракообразных (хитин). На фоне применения энтеросорбентов отмечается увеличение чувствительности к лекарственной терапии, снижается уровень гиперлинопротеинемии, нормализуется углеводный обмен, функция печени, вязкие свойства крови. Доказана эффективность энтеросорбции при ХПН.

Применение энтеросорбентов у больных ХрПН привлекательно тем, что не вызывают, как правило, побочных и токсических явлений, и их можно употреблять длительно. Однако ряд авторов предостерегают от злоупотребления сорбентами, которые способны снизить адсорбцию кальция, железа, цинка, магния, увеличить выведение азота из организма, тормозить активность трипсина и химотрипсина. Так, длительное потребление пищевых волокон может отрицательно влиять на баланс витаминов А, С, Е, глутаминовой кислоты, серина и треонина. В связи с этим при обогащении диет пищевыми волокнами рекомендуется дополнительное введение минеральных нутриентов и комплекса витаминов.

Выгодно в этом плане отличаются БАД к пище сорбционного действия, выделенные из Ламинарии Японской на основе альгиновой кислоты. Особенностью данных препаратов является их природное происхождение, наличие важных для организма макро- и микроэлементов, витаминов и других лечебных соединений ламинарии. Литературные данные свидетельствуют о наличии ионообменных свойств альгиновой кислоты, т.е. способности сорбировать и выводить из организма одни металлы, заменяя их другими, без нарушения электролитного гомеостаза.

Значительное место в восстановительном лечении ХрПН занимает фитотерапия. Используют лекарственные растения, обладающие противовоспалительными, антимикробными и мочегонными свойствами (лист брусники, лист толокнянки, цветки ромашки, хвощ полевой и др.). Лекарственные средства растительного происхождения выгодно отличаются малой токсичностью, постепенным нарастанием и мягкостью лечебного эффекта, редко возникающими побочными явлениями. Оправдано назначение комбинированных фитотерапевтических препаратов — цистона, фитолизина. Курс терапии лекарственными травами длительный. Обычно между месячными курсами делают недельные перерывы.

Одним из основных видов восстановительной терапии больных ХрПН в фазе ремиссии является внутреннее применение минеральных вод (МВ). Лечебный эффект бальнеотерапии обусловлен повышением диуреза, снижением удельного веса мочи, повышением экскреции мочевой кислоты, магний-, натрий-, калийуреза, снижением экскреции кальция, вследствие чего улучшается почечный кровоток и функция почек. Назначение курса лечения питьевой МВ оказывает существенное влияние на течение процессов репаративной регенерации. МВ влияет на механизмы регуляции трофических процессов, изменяет активность различных окислительно-восстановительных ферментов.

Химический состав МВ является одной из важнейших ее характеристик и имеет большое значение в реализации ее физиологического и лечебного действия. В работах разных авторов показано, что углекислые, сульфидные, радоновые, азотные, мышьяковистые ванны и внутренний прием МВ способствуют коррекции отдельных факторов риска — избыточной массы тела, гиперхолестеринемии и т.д. Под влиянием курсового применения питьевых МВ наблюдается снижение уровня ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, повышение липолитической активности плазмы крови.

При бальнеотерапии больных ХрПН используют естественные воды курортов — маломинерализованные щелочные углекислые гидрокарбонатносульфатные натриево-кальциевые воды (Смирновская, Ижевская, Обуховская) и воды, содержащие органические вещества (Нафтуся, Волжанка), обладающие диуретическим и противовоспалительным действием. Наиболее благоприятными изменениями на фоне лечения МВ у этих больных являются: повышение диуреза, снижение удельного веса мочи, повышение экскреции мочевой кислоты, магний, натрий, калийуреза, снижение экскреции кальция. В Дальневосточном регионе широко используются борсодержищие воды Мухенского месторождения. Доказана высокая эффективность внутреннего использования углекислой маломинерализованной гидрокарбонатной магниевокальциевой воды типа Шмаковской, характеризующейся слабокислой реакцией и высоким содержанием углекислоты. Лечебное действие такой воды обусловлено повышением гломерулярной фильтрации, (фильтрационного заряда натрия и осмотической активности веществ с одновременным угнетением их канальциевой реабсорбции.

Воды слабой минерализации в связи с преобладанием гидрокарбонатного аниона (НСО) способствуют нормализации водно-электролитного обмена, pH мочи, улучшают нуклеиновый обмен, уменьшают образование мочевой кислоты, способствуют растворению и удалению ее из организма. Входящий в состав воды катион кальция уплотняет клеточные мембраны, снижает их проницаемость, что способствует противовоспалительному и гииосенсибилизирующему действию. Значительная роль в действии вод этого типа принадлежит иону магния, обладающему антиспастическим, гипотензивным, мембраностабилизирующим эффектами. По данным ученых, изучавших лечебное действие внутреннего приема МВ Шмаковского месторождения, в результате курса восстановительного лечения снижается суточная экскреция метаболитов щавелевой кислоты с мочой, что прямо коррелирует с концентрацией ФЛ в моче и свидетельствует о стабилизации мембранодеструктивных процессов в почечных канальцах. К тому же доказано, что внутреннее применение МВ обладает выраженной способностью корригировать метаболические процессы. Так, под влиянием курсового применения питьевых МВ наблюдается снижение уровня ОХС, (3-липопротеинов, ТГ, повышение липолитической активности плазмы крови, при этом установлено преимущество МВ малой и средней минерализации. В механизме положительного действия питьевых минеральных вод на показатели липидного обмена имеет значение свойство улучшать функциональное состояние печени. Увеличение концентрации желчных кислот в пузырьковой желчи под влиянием питья МВ свидетельствует об активном превращении холестерина в желчные кислоты. В связи с этим возникает основание полагать о возможности бальнеотерапии оказывать корритирующее действие на вторичные ДЛП, сопровождающие заболевания почек. Саногенное действие питьевых МВ возможно потенцировать применением различных биологически активных добавок к пище.