Восстановительное лечение хронического пиелонефрита

В восстановительном лечении больных с хроническим пиелонефритом (ХрПН) успешно используется пелоидотерапия. Препараты из лечебной грязи относятся к средствам, влияющим на обмен веществ, они нормализуют обменные процессы и оказывают бактерицидный, противовоспалительный, анальгезирующий эффекты, проникая сквозь клеточные мембраны. В лечебном действии пелоидов из морской иловой грязи важную роль играют их теплофизические свойства, меньшее значение имеют механическое воздействие, химические компоненты и др. Тепловое воздействие лечебной грязи вызывает сложную нейрорефлекторную реакцию с участием гуморальных факторов. При этом мест- но изменяются крово- и лимфообращение, тканевое дыхание, трофика тканей. Экспериментальные исследования показали, что курс грязевых аппликаций оказывает выраженное влияние на экссудативную фазу воспаления путем изменения реакции организма на такие медиаторы воспаления, как серотонин и гистамин, ограничивая развитие гиалуронидазного и аллергического воспаления. Вместе с тем, имеются данные о том, что нередко при грязелечении наступает обострение воспалительного процесса, а также бальнеопатологическая реакция. Было доказано, что такие реакции возникают обычно в первой половине курса грязевых аппликаций, при высокой температуре келоида и большой площади аппликации. При электрогрязелечении вводимое с помощью гальванического тока вещество находится в активном ионном состоянии, депонируется в глубоких слоях кожи, откуда постепенно всасывается в кровь, что позволяет более эффективно провести грязелечение, оказывает стимулирующее влияние на обменно-трофические процессы в тканях, не вызывая при этом обострения воспаления, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Показано десенсибилизирующее действие курса пелоидоаппликаций путем влияния на факторы неспецифической резистентности, мембраны лизосом (стабилизация), которое ограничивает развитие поддерживаемых лизосомальными энзимами аутоиммунных процессов. В результате осуществляется обратное развитие воспалительного процесса. Однако корректирующее влияние гальваногрязелечения на нарушенные метаболические процессы изучено недостаточно.

Для стабилизации реакций липопероксидации, восполнения энергетических и мобилизационных резервов, ликвидации гипоксии тканей, обеспечения функционирования иммунной и эндокринной систем, центральной и вегетативной нервной систем обоснованным является назначение в фазе ремиссии ХрПН витаминов и антиоксидантов. Результаты популяционных обследований, проведенных Институтом питания РАМН, свидетельствуют о крайне недостаточном потреблении и нарастающем дефиците витаминов (А, С, Е), микроэлементов у значительной части населения Российской Федерации. Отмечено частое сочетание гиповитаминоза с дефицитом микроэлементов. В период реконвалесценции дефицит основных микронутриентов еще более усугубляется. Это в первую очередь относится к основным антиоксидантам; расход которых за время болезни максимален. В периоде реконвалесценции наблюдается активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). Увеличение концентрации продуктов ПОЛ выше нормального уровня опасно возникновением окислительной деструкции основных мембранных структур с учетом цепного характера окислительных реакций.

Антиоксиданты — составная часть патогенетической терапии при многих заболеваниях. По данным некоторых авторов применение препаратов антиоксидантного действия в период утихания активности обострения ХрПН сопровождается достоверным уменьшением симптомов эндогенной интоксикации, улучшением аппетита, повышением работоспособности. Такие препараты могут быть использованы для коррекции энергетического и пластического обмена, защиты мембран от перекисного и свободнорадикального окисления, стимуляции процессов регенерации, оптимизации нейроэндокринной регуляции, повышения неспецифической иммунорезистентности. Адекватная антиоксидантная терапия помогает устранять дислипидемию, тем самым препятствуя дальнейшему развитию микро- и макрососудистых осложнений при заболеваниях почек. В качестве антиоксидантов используются различные комбинации витаминов А, С, Е, микроэлементов — селен (Se), цинк (Zn), молибден (Мо), никель (Ni), ванадий (Va). Перечисленные вещества относятся к так называемым биоантиоксидантам, при этом микроэлементы правильнее отнести к коантиоксидантам. Роль микроэлементов заключается в оказании влияния на нормализацию ферментативной активности (Cu-Zn — супероксиддисмутаза, Мo — супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза) и продукции эндогенных антиоксидантов. Метаболические и антиоксидантные эффекты витаминов и микроэлементов тесно связаны между собой. Доказано, что положительный терапевтический эффект для коррекции последствий оксидативного стресса можно получить с помощью оказывающего антиоксидантный эффект а-токоферола, витаминов Е и С.

В последние годы в нефрологии сформировалось новое профилактическое направление — нефро-, или, правильнее ренопротекции предусматривающей, прежде всего, лечение нефрогенной гиперлипидемии, что в настоящее время приобретает особую актуальность ввиду имеющихся данных об участии липидов в патогенезе и прогрессирование ХрПН. Доказано, что нарушения обмена липидов увеличивают риск ИБС и одновременно прямо способствуют прогрессированию процессов почечного фиброза, особенно тубулоинтерстициальных структур при хронических нефропатиях. Гиперлипидемия ухудшает прогноз любого почечного заболевания, а гиполипидемическая терапия (преимущественно статины) способствуют сохранению функции почек. Установлено, что статины — наиболее эффективные антигиперлипидемические препараты — обладают как кардио-, так и нефропротективными свойствами. Наиболее перспективными представляются для лечения нефротической гиперлипидемии ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, фермента, участвующего в синтезе холестерина на этапе превращения ГМГ-КоА в мевалонат. При использовании препаратов этой группы доказано снижение содержания не только общего холестерина, ХС ЛПНП, но и триглицеридов сыворотки крови. Лечение статинами повышает уровень ХС ЛПВП на 5-10%. Фармакодинамический эффект ловастатина не ограничивается его влиянием на показатели липидограммы. В экспериментах на животных и в опытах на культуре клеток аорты человека показано, что ловастатин подавляет пролиферацию клеток интимы в ответ на повреждение эндотелия различными агентами.

В ряде исследований доказано, что гиполипидемический эффект статинов повышается не пропорционально их дозе, основную часть ожидаемого действия обеспечивают сравнительно низкие дозы. Так, зависимость холе- стеринснижающего эффекта ловастатина (как и других статинов) от дозы описывается логарифмической кривой, в связи с чем, резкое увеличение дозы сопровождается относительно небольшим усилением эффекта. Поэтому применение высоких доз обычно бывает неоправданным. Примерно 2/3 ожидаемой максимальной реакции обычно наблюдается на фоне приема всего 1/4 максимальной дозы статинов.

Выраженные токсические явления при лечении статинами встречается редко и не находятся в прямой зависимости от дозы. В двух широкомасштабных контролируемых клинических испытаниях, проводившихся более 5 лет, частота побочных явлений и отмены препарата в группе больных, получавших симвастатин в дозе 20 мг и более, были такими же, как и в группе, получавших плацебо. Эти данные свидетельствуют о хорошей переносимости статинов, которые даже в высоких дозах редко оказывают заметное токсическое влияние на печень и мышцы. В терапии гиперлипидемии может использоваться комбинированная терапия гиполипидемическими средствами. Относительная польза такого лечения зависит от особенностей его эффекта. Если эффект меньше суммарного, лучше увеличить дозу и не добавлять другой препарат. Если комбинированная терапия оказывает на уровень ХС ЛПНП синергическое действие, выгоднее использовать комбинацию лекарственных средств, а не увеличивать дозу одного из них. Поскольку зависимость эффекта статинов от их дозы при монотерапии носит нелинейный характер, наличие суммарного эффекта при комбинации этих препаратов в низких дозах позволяет предположить, что комбинированная терапия будет более эффективной, чем повышение дозы одного препарата. Результаты этих исследований показали, что комбинированное лечение секвестрантами и статинами в низких дозах не только уменьшает токсичность, но и снижает уровень ХС ЛПНП в большей степени, чем монотерапия любым из этих препаратов в более высоких дозах. Однако наблюдения носят, преимущественно, экспериментальный характер, клинические исследования малочисленны, не анализируется влияние препаратов на уровень протеинурии и функцию почек.

В заключении следует отметить, что в настоящее время при назначении восстановительного лечения не уделяется должного внимания достижению метаболической ремиссии, что нередко является причиной прогрессирования ХрПН. В частности коррекция липидных нарушений начинается на поздних стадиях заболевания (ХПН, почечно-печеночная недостаточность).

Очевидна необходимость изучения особенностей метаболического статуса у больных ХрПН в фазе ремиссии, что позволит разработать дифференцированные подходы к восстановительной терапии, при этом методы профилактики и лечения должны воздействовать на те реакции и функции, которым принадлежит определяющая роль в пато- и саногенетических механизмах.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен


Добавьте «Medical Insider» в любимые источники Яндекс Новости


Оцените статью
( Пока оценок нет )
Поделиться с друзьями