Взгляды исследователей на механизм аккомодации при миопии

Теорией, лежащей в основе используемых в настоящее время методов диагностики, лечения расстройств аккомодации и аномалий рефракции, является теория Гельмгольца, согласно которой при аккомодации сокращается цилиарная мышца и цилиарное тело смещается кпереди. При этом расслабляются связки зонулы, прикрепленные к капсуле хрусталика, ненатянутая капсула сплющивает хрусталик в меньшей степени, и он в силу эластичности приобретает форму, близкую к сферической.

Аккомодации посвящены многочисленные глубокие исследования как отечественных. Однако, по мнению экспертного совета по аккомодации и рефракции ни одна из существующих теорий не объясняет полностью механизма аккомодации и его нарушений.

По теории R.A. Schchar, сокращение цилиарной мышцы при аккомодации вблизь ведет к увеличению натяжения экваториальной порции связки и расслаблению передних и задних зонулярных волокон. Натяжение хрусталикового экватора вызывает уменьшение радиуса кривизны центральной части хрусталика и уплощение его периферии. Автор считает, что активным компонентом аккомодации, кроме цилиарной мышцы, являются только экваториальные волокна, а передние и задние зонулярные волокна выполняют пассивную поддерживающую функцию.

Но, согласно исследованиям R.L. Kaufman, проводившим опыты на обезьянах, экватор хрусталика в акте аккомодации движется не к склере, а от склеры, уменьшая диаметр хрусталика, что соответствует теории Г. Гельмгольца.

М.С. Ремизов и Б.И. Гильдина придают большое значение в патогенезе миопии перенапряжению аккомодации. Причинами, ведущими к перенапряжению аккомодации, авторы считают неравномерное сокращение волокон цилиарной мышцы, необходимое для самокоррекции роговичного астигматизма, перекоррекцию миопии.

В.И. Лапочкин по данным кератотопографии обнаружил выраженный роговичный астигматизм при напряжении относительной аккомодации. Степень изменений, выявленных в роговице, была очень существенной. Если среднее значение роговичного астигматизма до аккомодации составляло 0,96 ± 0,23D, то во время аккомодации 5,56 ± 2,1D. Такое изменение роговицы наиболее логично, по мнению автора, сочетается с ролью усиления оптических характеристик хрусталика в центральной зоне, изложенной в теории R.A. Schachar в 1993-1996 гг. Выраженное ослабление рефракции роговицы в горизонтальных меридианах, также, по мнению автора, косвенно подтверждает активную роль экстраокулярных мышц, особенно горизонтальных, в акте аккомодации.

Исследования Е.П. Тарутты и соавт. оптической силы роговицы с помощью бинокулярного рефкератометра «открытого поля» не подтверждают значимого участия роговицы миопического глаза в акте аккомодации. В диссертационной работе Л.А. Минеевой, выполненной на нашей кафедре, приведены кератотопографические данные, по которым, роговица не принимает участие в биомеханизме аккомодации, но может быть вовлечена в него опосредованно, через воздействие внешних факторов: повышенный тонус внутренних прямых мышц при конвергенции и придавливающее действие век при прищуривании.

Хорошо известно, что регуляция аккомодации обеспечивается аккомодационными ядрами в головном мозгу и собственными афферентными и эфферентными нервными путями.

С помощью современной ультразвуковой биомикроскопии аккомодационного аппарата глаза при различных тонических состояниях цилиарной мышцы на медикаментозных моделях напряжения аккомодации В.В. Страхов, М.А. Бузыкин выявили дополнительный механизм установки оптической системы глаза вдаль. В.В. Страхов считает, что перевод установки оптики глаза с близких объектов вдаль происходит как одновременный процесс активной коронарной и классической пассивной аккомодации для дали. Это усиливает эффект уплощения передней поверхности хрусталика и увеличивает скорость его протекания.

Научных работ, подтверждающих биомеханическую возможность аккомодации для дали немного. Между тем, это имеет практическое значение при назначении очковой коррекции у миопов.

В печати неоднократно сообщалось, что глаз эмметропа в условиях безориентирного пространства фокусирован не к параллельным лучам, идущим из бесконечности, а принимает оптическую установку с фокусировкой к расстоянию около 1 -1,5 м от него. У здоровых людей молодого возраста местоположение в пространстве фокуса покоя изучено В.В. Волковым и Л.Н. Колесниковой. Полученные ими данные свидетельствуют о том, что в.условиях «покоя» аккомодации в большинстве глаз возникает миопическая установка степенью 1,0 – 1,5 дптр.

До сих пор не существует единого мнения по вопросу о том, изменяется ли длина глаза при аккомодации. Согласно теории Э.С. Аветисова, аккомодация выступает в качестве регулятора рефрактогенеза и под влиянием факторов внешней среды способна активно влиять на анатомический компонент рефракции – зрительную ось. В.Ф. Ананин придает большое значение изменениям длины глаза во время аккомодации. Согласно его теории, способность афакичных глаз различать предметы на различном расстоянии, связана с изменением ПЗО.

Некоторые ученые высказывают мнение, что в процессе аккомодации задействованы также экстраокулярные факторы. О.В. Светлова и И.Н. Кошиц называют указанный процесс механизмом сжатия склеры – наружные мышцы глаза вызывают деформацию склеры, изменяя при этом передне-заднюю ось глаза. А.И. Дашевский связывает увеличение длины глаза при рассматривании близких объектов с конвергенцией, сопровождающей аккомодацию. В.В.Волков указывает на возможность удлинения глазного яблока при расслаблении отводящих и сокращении приводящих прямых мышц. Ученые, используя метод интерферометрии, делают вывод, что аккомодация вблизь сопровождается удлинением глазного яблока. В их опыте увеличение длины глаз было большим у эмметропов (в среднем 12,7 микрон, соответствует изменению рефракции на – 0,036 дптр), чем у миопов (в среднем 5,2 микрон, соответствует изменению рефракции на 0,015). Удлинение глазного яблока исследователи связывают с сокращением цилиарной мышцы, подтягивающей хориоидею вперед и кнутри, из-за чего уменьшается окружность склеры и увеличивается длина оси глаза. Некоторые авторы считают, что длина глаза при аккомодации не меняется. Таким образом, остается не решенным вопрос, удлиняется ли глазное яблоко при аккомодации, и насколько важно эго удлинение для изменения оптической установки глаза.