Лечение остеопороза у женщин в посменопаузе

Просмотров: 2391

Опубликовано 24.10.2014, 00:52 (мск) Предложить Статью в Ортопедия, Статьи

Очень плохая статьяПлохая статьяТак себе статьяХорошая статьяОтличная статья (Читатели ещё не оценили запись, станьте первым!)
Загрузка...

Под терапевтическим обучением понимают специальную подготовку пациента владению навыками контроля и лечения своего заболевания с участием специально подготовленного медицинского персонала. ТО больных дает возможность пациентам приобретать и поддерживать способность оптимально управлять своей жизнью в условиях хронического заболевания. Опыт применения обучения пациентов с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, сердечной недостаточностью, перемежающейся хромотой и другими заболеваниями показал, что повышение уровня знаний больных об имеющихся у них заболеваниях и обучение основам самоковпроля приводит к уменьшению осложнений, улучшению качества жизни больных быстрее и лучше; чем традиционное лечение.

По мнению экспертов ВОЗ (1998) терапевтическое обучени пациентов с хроническими заболеваниями является одним из основных методов немедикаментозного лечения и самостоятельным направлением в медицине. Опубликован отчет группы экспертов ВОЗ, содержащий перечень заболеваний, при которых обучение должно составлять существенную часть лечения, в их число входят и нарушения опорно-двигательного аппарата. В настоящее время разработана программа для обучения пациентов с ОП.

В зарубежных исследованиях последних лет было показано, что среди пожилого населения существует достаточно хорошее общее понятие об ОП, но, но конкретным вопросам, таким как осложнения, профилактика, лечение заболевания, знания были невысокими. Отмечается особенно низкая информированность о факторах риска OП (кроме физической активности и недостаточного поступления кальция) и о мерах профилактики. На информированность влияли пол (женщины осведомлены лучше мужчин), уровень образования, личный опыт на примере родственников, знакомых, проводимое ранее лечение по поводу ОП, результаты денситометрии.

В различных исследованиях была показана достаточно высокая эффективность образовательных программ, посвященных узким вопросам ОП (обучение рациональному питанию, обучение выполнению упражнений, медикаментозному лечению) с последующим изменением целевых модифицируемых факторов. Ряд авторов продемонстрировал роль ознакомления с результатами денситометрии в увеличении потребления кальция.

Весьма важный фактор, определяющий эффективность образовательных программ, помимо их содержания и метода, — это оптимальный выбор категории пациентов, на которую нацелена образовательная программа. Как оказалось в группе здоровых пременопаузальных женщин без риска ОП современная форма обучения была равноценна чтению листовки. Совсем другие результаты были получены при обучении пациентов с высоким риском ОП, и особенно имеющих переломы при низком уровне травмы в анамнезе.

Информирование пациентов посредством чтения специальной литературы — информационное обучение является одной из самых распространенных форм обучения.

Значимый фактор, усиливающий эффект самой образовательной программы, — источник информации для пациента с ОП, т. е. именно врач должен ориентировать пациента на проведение лечения. В ряде работ было показано, что значительно больше мотивированы к обследованию и лечению пациенты, которые, помимо образовательных программ, получили рекомендации от врача (травматолога, врача общей практики, специалиста по остеопорозу).

При остеопорозе доказана эффективность физических программ, состоящих из трех компонентов — упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия. Самые последние данные свидетельствуют о приросте MПK, увеличении мышечной силы, улучшении координации, снижении риска падений и улучшении общего здоровья в результате данных упражнений. В то же время программы физической активности рекомендуют разрабатывать индивидуально, с учётом возраста, диагноза, сопутствующих заболеваний, оптимально — под руководством специалистов по лечебной физкультуре. Чтобы быть эффективными, программы физических упражнений при ОП должны быть нарастающими по интенсивности, делиться равномерно и нс должны выполняться пациентом за раз. Обязательное условие эффективности даже простых упражнений при ОП — регулярность и частота их выполнения. Интересно, что даже у пациентов старческого возраста (старше 90 лет) регулярные упражнения могут увеличивать мышечную массу и мышечную силу в два и более раза, что ведёт к увеличению самостоятельности, двигательной активности в повседневной жизни, улучшению функциональной способности и качества жизни. Рекомендуется постоянно поддерживать мотивацию к выполнению упражнений у пациентов, в том числе с помощью образовательных программ.

И, наконец, знания основ медикаментозной терапии OП, понятие патогенетической терапии и оценка ее эффективности также должны быть одним из разделов образовательной программы для больных ОП. В 2005 году на II Всероссийском конгрессе в г. Ярославле коллектив авторов из Уральской государственной медицинской академии, возглавляемый вице-президентом РАОП О.М. Лесняк впервые представил образовательную программу «Школа здоровья для больных ОП», в основу которой была положена методика по проведению школ здоровья для больных артериальной гипертензией под редакцией академика РАМН Р.Г. Оганова. Это структурированная программа, состоящая из 4 занятий, посвященных основным проблемам контроля заболевания, которые требуют активного участия самого пациента. Основная цель обучения пациентов в Школе: 1) формирование активного, рационального и ответственного отношения пациентов к своему здоровью и мотивация к выздоровлению; 2) повышение информированности пациентов о заболевании, его причинах и факторах риска и осложнениях; 3) повышение приверженности пациентов к лечению; 4) формирование у пациентов умений и навыков самоконтроля, умений коррекции основных поведенческих факторах риска ОП и переломов. Данная методика полностью соответствует принципам терапевтического обучения, обоснованным ВОЗ. Её клиническая эффективность была всесторонне изучена: оценивался уровень информированности пациентов о своем заболевании, возможность модификации ФР и динамики клинических параметров. В результате обучения была получена достоверная положительная динамика указанных параметров по сравнению с группой сравнения, но в тоже время уровень физической активности не достиг достаточно высокого уровня, психологическое функционирование достоверно улучшилось только к 12 мес наблюдения, не проводилась оценка в потребности симптоматической обезболивающей терапии, т. е. были обозначены предпосылки для дальнейшего усовершенствования терапевтического обучения. Данное исследование проводилось только для оценки эффективности предложенной коллективом авторов Уральской медицинской академии программы и не включало сравнение других методов обучения, что, безусловно, представляет определенный интерес с точки зрения их дифференцированного применения.

Современная фармакотерапия ОП представлена в Российских клинических рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению ОП с точки зрения принципов доказательной медицины.

Все антиостеопоретические препараты можно разделить на три группы:

1) препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены);

2) препараты, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон, анаболические стероиды, андрогены, гормон роста);

3) средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань

(соли стронция, витамин Д и его активные метаболиты).

Бисфосфонаты (БФ) в настоящее время являются препаратами первой линии в лечении остеопороза. Достаточно хорошо изучен механизм действия БФ: физико-химическое связывание с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности; прямое действие на остеокласты, приводящее к нарушению их образования, метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза и, как следствие — подавление костной резорбции; стимуляция образования новой кости. Одним из наиболее изученных БФ является алендронат.

В ряде исследований — FOSIT, FIT — была показана высокая эффективность алендроната: повышая МЛК во всех областях измерения (5,4% в шейке бедра, 13,7% в позвоночнике), он достоверно снижал частоту переломов (в позвоночнике на 47%, в бедре на 51−56%, предплечье на 48%); у 64% больных уменьшалось прогрессирование деформаций позвонков.

В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что приём 70 мг алендроната 1 раз в неделю терапевтически эквивалентен 10 мг ежедневно и имеет меньше нежелательных явлений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс, гастрит, язва желудка и др.).

В 2007 г. в России была зарегистрирована золедроновая кислота для лечения постменопаузального остеопороза и болезни Педжета как первый БФ для парентерального применения. Была доказана возможность применения данного препарата 1 раз в год.

В исследовании HORIZON (лечение золедроновой кислотой.5 мг внутривенно раз в год или плацебо) показано снижение риска переломов позвонков на 70% и переломов бедра на 41% за 3 года наблюдения. Через 3 года лечения в группе женщин, получавших золедроновую кислоту, отмечено достоверное повышение МПК бедра в целом (на 6,02%); шейки бедра (на 5,06%) и поясничного отдела позвоночника (на 6,71%) по сравнению с плацебо. В качестве нежелательных явлений при приеме золедроновой кислоты отмечено наличие постинфузионных симптомов (повышение температуры тела, миалгии, гриппоподобный синдром, головная боль, артралгии). В рамках исследования HORIZON на фоне лечения отмечено сохранение нормальной минерализации, костной архитектоники, значительное уменьшение поверхности активного ремоделирования.

Кальцитонин — полипептидный гормон, вырабатывающийся парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основные эффекты кальцитонина — гипокальциемический и гипофосфатемический, реализуемые за счёт угнетения дифференцировки и активности остеокластов. Кальцитонин лосося обладает в 20−40 раз более мощной антирезорбтивной активностью в сравнении с человеческим, поэтому синтетический кальцитонин лосося наиболее часто используется в практике лечения ОП. В клинических рекомендациях указывается, что кальцитонин лосося умеренно снижает уровень маркёров резорбции (на 5−20% в сравнении с плацебо, р<0,05) и повышает МПК в позвоночнике и проксимальном отделе бедренной кости (на 1−8% в сравнении с плацебо, р<0,05).

В сравнительном исследовании больных постменопаузальным ОП (п=396) показано, что терапия кальцитонином лосося в течение 2 лет достоверно повышает МПК в позвоночнике (+1,6%) и снижает риск позвоночных переломов (на 44%), что сопоставимо с эстроген — гестаген ной терапией или этидронатом и более значимо, чем альфакальцидол. В другом сравнительном исследовании продемонстрировано, что кальцитонин лосося достоверно снижает уровень биохимических маркёров костного ремоделирования в сравнении с плацебо, однако действует медленнее и слабее, чем апендронат в дозировке 10 мг/сут.

По данным исследования PROOF, ежедневное применение назального аэрозоля кальцитонина лосося 200 ME позволяет снизить частоту' переломов позвонков у женщин с остеопорозом, имеющих как минимум один компрессионный перелом, в целом на 33%, среди женщин с множественными позвоночными переломами — на 36%; при этом существенного влияния на МПК не выявлено. В исследовании QUEST получены данные о позитивном влиянии кальцитонина лосося на качество трабекулярной костной ткани в различных периферических отделах скелета.

В настоящее время предпочтение отдается интермиттирующей схеме назначения кальцитонина лосося при лечении OП. Существуют убедительные данные, что фармакоэкономически лечение кальцитонином лосося является самым дорогостоящим. В то же время кальцитонин — один из самых безопасных препаратов.

Инновация в лечении ОП была связана с регистрацией в России в 2005 году препарата для лечения постменопаузального ОП — стронция ранелата (Бивалос), признанным в настоящее время препаратом первой линии для лечения постменопаузального ОП. Опытным путем было доказано, что стронция ранелат обладает двунаправленным действием на костную ткань: стимулирует костеобразование и подавляет костную резорбцию. Точный механизм действия препарата изучается. Исследователи приходят к выводу, что стронция ранелат реализует свои эффекты через кальций-чувствительный рецептор или какой-то другой катиончувствительный рецептор; влияет на систему RANK/RANKL/остеопротегерин; и выработку факторов роста, зависящих от простагландина Е2.

В исследовании SOTI на фоне лечения стронцием ранелатом относительный риск новых переломов позвонков снизился на 41% за 3 года, прирост МГТК за этот период составил 12,7% в поясничных позвонках и 7,2%, в шейке бедра.

По результатам исследования TROPOS МПК в шейке бедра на фоне лечения через 3 года увеличилась на 5,7%, риск всех периферических переломов снизился на 16%, бедренной кости — на 36%, позвонков — на 39%. Через 5 лет лечения сохранялось статистически значимое снижение риска периферических переломов на 15% и па 24% переломов тел позвонков. Получены положительные результаты гистоморфометрического анализа костных биоптатов за 5 лет лечения.

Таким образом, в настоящее время имеются современные препараты для лечения ОП с доказанным патогенетическим действием, достоверно снижающие риск переломов. Представляет интерес сравнительное изучение эффективности различных схем патогенетической терапии в условиях реальной медицинской практики.


Предложить Статью (1251 Статей)
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями. Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте. Внимание! В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.   Защита авторских прав! Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.   По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]