Влияние противовоспалительных препаратов на состояние сердца при ревматоидном артрите

Просмотров: 504

Опубликовано 11.06.2015, 08:49 (мск) Предложить Статью в Кардиология, Статьи

Очень плохая статьяПлохая статьяТак себе статьяХорошая статьяОтличная статья (Читатели ещё не оценили запись, станьте первым!)
Загрузка...
ревматоидный артрит, сердце

Влияние противовоспалительных препаратов на состояние сердца при ревматоидном артрите

Проблема эффективного и безопасного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата является одним из приоритетных направлений медицины вообще и ревматологии в частности. Актуальность этой проблемы обусловлена в первую очередь социальным аспектом, а именно высокой частотой встречаемости данной категории патологии в популяции и типичным развитием у больных временной и стойкой нетрудоспособности.

Несмотря на многочисленные клинические исследования, ревматоидный артрит (РА) по-прежнему является заболеванием с неизвестной этиологией, что делает невозможным проведение эффективной этиотропной терапии. В связи с этим, чрезвычайно важным является раннее назначение препаратов, снижающих вероятность необратимого поражения суставов и внутренних органов, а также постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий, возможного развития побочных реакций и своевременной коррекции программы лечения.

Симптоматическое лечение РА предусматривает, в первую очередь, назначение НПВП, которые остаются одним из основных фармакологических агентов применяющихся при этом заболевании. Их высокая эффективность хорошо известна не только из клинического опыта врачей (и пациентов), но и доказана в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам «медицины доказательств».

При лечении НПВП возможно появление побочных реакций: повышение артериального давления, появление отеков и симптоматики сердечной недостаточности. Подобные побочные эффекты в целом встречаются примерно у трети больных, а в 5% случаев представляют серьезную угрозу жизни пациентов.

Особенно значимыми потенциальные «сосудистые» эффекта НПВП такие как повышение артериального давления, задержка жидкости могут быть у лиц с повышенным риском кардиоваскулярных осложнений, например, у пациентов пожилого возраста, страдающих артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, а также ревматоидным артритом.

Прием таких лекарственных средств как прямые и непрямые антикоагулянты, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоиды, метотрексат, циклоспорин, также могут повышать риск развития побочных эффектов ИПВП.

Риск обострения застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у лиц, принимающих НПВП, в 10 раз выше, чем у не использующих эти препараты. Прием НПВП удваивает риск госпитализаций, связанных с обострением ЗСН негативно влияет на общую выживаемость пациентов. В целом риск декомпенсации кровообращения у пожилых пациентов со «скрытой» ЗСН на фоне приема НПВП, примерно такой же, как и при тяжелых желудочно-кишечных осложнениях (1−5%).

В публикации Pase J. с соавторами была показана возможность развития застойной сердечной недостаточности у пожилых больных, страдающих остеоартрозом и гипертензией, по поводу которых они принимают гипотензивные препараты и НПВП, при этом увеличение дозы последних повышает вероятность возникновения сердечной недостаточности.

По данным Dzau V. и соавторов у больных с тяжелой ХСН однократный прием индометацина вызывает повышение системного АД и общего периферического сосудистого сопротивления, а также уменьшает сердечный выброс.

Вместе с тем, в ряде других исследований имеются сведения о том, что прием НПВП является только фактором риска декомпенсации ХСН и не влияет на развитие сердечной недостаточности у пациентов с нормальной функцией левого желудочка.

Проблема кардиоваскулярной безопасности НПВП особенно актуальна при ревматических заболеваниях, при которых системный воспалительный процесс ассоциируется с увеличением вероятности развития сосудистых катастроф независимо от классических факторов риска атеротромбоза.

Кроме того, в последние годы внимание исследователей привлекает вопрос взаимодействия НГ1ВП и гипотензивных препаратов. Известно, что НПВП могут снижать эффективность ряда гипотензивных лекарственных средств, особенно ингибиторов АПФ и b-блокаторов в связи с подавлением ЦОГ-1, которая необходима для поддержания многих физиологических процессов, включая почечное кровообращение. Так, НПВП, ослабляя образование PGI2 и PGE2, двояким образом ослабляют гипотензивный эффект иАПФ: во-первых, уменьшая образование эндогенных факторов, которые частично опосредует вазодилатирующий и натрийуретический эффект иАПФ, и, во-вторых, снижая активность ренин-ангиотензиновой системы, с влиянием на которую связывают вазодилатирующее действие иАПФ. При комбинированном использовании индометацина и, возможно, других НПВП и иАПФ значительно повышается риск развития гиперкалиемии вследствие резкого снижения активности РААС.

Место глюкокортикоидов (ГКС) в лечении РА широко обсуждается ревматологическим сообществом уже более 50 лет.

ГКС до сих пор являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами и потенциально обладают способностью подавлять большинство механизмов, лежащих в основе ревматоидного воспаления. Вместе с тем, частота, тяжесть побочных эффектов ГКС и их негативный «вклад» в исходы заболевания изучены недостаточно. Фактически оценке истинного значения негативных факторов ГКС-терапии в зависимости от схем лечения и клинических особенностей РА посвящено значительно меньше исследований, чем изучению их эффективности.

Согласно анализу базы данных (Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System — ARAMIS) у пациентов PA, леченных ГКС, риск преждевременной летальности в 1,5 раза выше, чем у пациентов, не получавших ГКС.

Имеется ряд клинических исследований, в которых докатано, что длительная терапия ГКС в больших дозах может сопровождаться повышением артериального давления, тогда как продолжительное использование в лечении низких доз ГКС (менее 10 мг преднизолона в день в течение в среднем 2,7 года) не ассоциируется с увеличением частоты случаев артериальной гипертензии.

Кроме того, к частым побочным эффектам ГКС следует отнести отеки, связанные с задержкой натрия и жидкости, и гиперлипидемию.

Лечение ГКС практически во всех случаях приводит к развитию тех или иных нежелательных реакций. По неясным причинам у одних больных они возникают быстрее, чем у других. В целом частота побочных эффектов нарастает при увеличении дозы или длительности приема ГКС. Иногда их выраженность зависит от состояния органов, на функцию которых оказывают влияние ГКС. Побочные эффекты ГКС-терапии непосредственно связаны со спектром фармакологической активности этих препаратов. Они включают в первую очередь разнообразные клинические проявления, характерные для синдрома Кушинга, супрессии оси гипоталамус-гипофиз-падпочечники, подавления нормальных воспалительных и иммунологических реакций и отрицательного азотистого баланса.

Противоречивы данные, касающиеся роли ГКС в развитии атеросклеротического поражения сосудов. С одной стороны, длительное лечение ГКС может индуцировать атеросклеротическое поражение сосудов, в частности, снижение уровня липопротеидов высокой плотности.

В то же время, поскольку воспалительная активность РА является важным «проатерогенным» фактором, подавление воспаления, в том числе и с помощью ГКС, потенциально может снижать риск развития атеросклероза. Имеются исследования, в которых показано, что ГКС могут способствовать нормализации липидных нарушений, связанных с высокой воспалительной активностью РА.

У пациентов с активным РА или имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза препаратом выбора является метотрексат, так как обладает наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность. Эффективность метотрексата при РА подтверждена во многих контролируемых исследованиях. Это позволяет рассматривать его в качестве «золотого стандарта» фармакотерапии и определяет его центральное место в лечении РА. Метотрексат обладает не только базисным, но и прямым антивоспалительным действием, поэтому положительный его эффект наступает быстрее, чем других болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов.

Имеются данные о том, что более 50% пациентов РА могут принимать метотрексат более 3-х лет, что существенно больше, чем другие «базисные» препараты. Следует отметить, что в целом прекращение лечения метотрексатом чаще связано с развитием побочных эффектов, чем с неэффективностью лечения. Несмотря на то, что побочные эффекты отмечаются примерно у 50% больных, получающих низкие дозы МТ, в целом этот препарат переносится лучше, чем другие базисные препараты.

Принципиальное значение имеют данные, касающиеся влияния базисной терапии на жизненный прогноз пациентов РА. Оказалось, что у тех из них, которые получали адекватную «базисную» терапию на протяжении всего периода болезни, продолжительность жизни достоверно выше (практически не отличается от популяционной), чем у больных, которые в силу различных причин не принимали базисные препараты или принимали их эпизодически.

ЕЛ. Насонов отмечает, что эффективное лечение метотрексатом позволяет существенно снизить кардиоваскулярную легальность у пациентов РА, которая является одной из основных причин уменьшения продолжительности жизни.

Вместе с тем, имеются данные о прямом кардиотоксическом действии метотрексата, известно, что прием данного препарата приводит к гипергомоцистеииемии, которая, в свою очередь, повреждает эндотелиальные клетки, снижает выработку эндотелиального расслабляющего фактора, усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток. Это может приводить к повышению общего периферического сопротивления сосудов и перегрузке давлением.

Исследования последних лет показали, что при использовании в терапии метотрексата возрастает образование аденозина, тормозящего синтез коллагеназы, а также происходит увеличение количества коллагена в печени с развитием фиброза, поэтому нельзя исключить гиперпродукцию коллагена и в миокарде.

Несмотря на наличии сообщений об отрицательном действии нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов и метотрексата па сердечно-сосудистую систему в целом, в доступной литературе мы не встретили работ, посвященных исследованию влияния данных лекарственных средств па структурно-функциональное состояние левого желудочка при РА, что предполагает необходимость изучения этого вопроса.

Представленные литературные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений при ревматоидном артрите, нельзя не заметить чрезвычайную редкость изысканий в области изучения морфофункционального состояния сердца при данной патологии. В доступной литературе практически не представлено данных о типах структурно-геометрической перестройки левого желудочка. Недостаточно освещены вопросы, касающиеся влияния лекарственных средств, используемых в терапии ревматоидного артрита на структуру и функцию сердца. Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования и лечения пациентов с ревматоидным артритом, усовершенствовать методику диагностики и динамического наблюдения с целью предупреждения развития кардиоваскулярных осложнений у данной категории больных.


Предложить Статью (1260 Статей)
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями. Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте. Внимание! В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.   Защита авторских прав! Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.   По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]