Кальцифилаксия: причины и лечение

Кальцифилаксия — это состояние, характеризующееся некрозом (гибелью клеток) кожи и жировой ткани. Состояние наблюдается в основном у пациентов с терминальной стадией заболевания почек. Кальцифилаксию также называют кальцифицирующая уремическая артериолопатия.

В 1981 году было зарегистрировано около 50 случаев кальцифилаксии. В настоящее время эта заболеваемость оценивается в 1% в год у пациентов, находящихся на почечном диализе. Смертность чрезвычайно высока, до 80%, зачастую в течение нескольких месяцев от начала заболевания. Причина смерти — вторичное инфицирование язв и сепсис.

У кого встречается кальцифилаксия?

Большинство пациентов с кальцифилаксией имеют хроническую болезнь почек. Другие состояния, связанные с ускоренным отложением кальция в мягких тканях и подверженные риску кальцифилаксии, включают:

• Ожирение
• Диабет
• Гипоальбуминемия
• Варфарин (антикоагулянт).

Причина кальцифилаксии

Причина кальцифилаксии до конца не выяснена. Первичным событием является закупорка мелких кровеносных сосудов в коже тромбом, что приводит к распространению ишемии и некрозу кожи. Считается, что тромбы возникают вследствие  кальцификации стенок кровеносных сосудов.

При хронической почечной недостаточности кальцифилаксия часто ассоциируется с состоянием, известным как вторичный гиперпаратиреоз. Поврежденные почки не выделяют фосфат должным образом, что приводит к накоплению фосфата в крови, который соединяется с кальцием. Уровень витамина D снижается вследствие почечной недостаточности и снижения всасывания через кишечник. Кости становятся устойчивыми к паратиреоидному гормону. Паращитовидные железы, таким образом, увеличиваются в размерах и производят больше гормонов и количество кальция, циркулирующего в крови.

Кальцифилаксия может наблюдаться у пациентов с высоким или нормальным уровнем кальция и фосфата в сыворотке крови, у пациентов, находящихся на диализе, или у тех, кому провели трансплантацию почки. Кальцифилаксия чаще встречается у женщин, чем у мужчин, с ожирением и у пациентов, принимавших кортикостероиды или другие иммуносупрессивные препараты.

Кальцифилаксия может появиться у пациентов с нормальной функцией почек, при наличии состояний гиперкоагуляции, которые могут включать заболевания печени, диабет и лечение варфарином. Одна из теорий предполагает, что химически измененный белок эластина позволяет осаждать кальций на мелких сосудах.

Клинические особенности кальцифилаксии

Кальцифилаксия начинается с поверхностных пурпурных пятен на коже (ретиформная пурпура), затем в пораженном участке возникает кровотечение. Появляются волдыри, наполненные кровью. Кожа становится черной в центре звездообразных фиолетовых очагов поражения. Клетки кожи погибают из-за недостатка кровоснабжения (сухая гангрена). Это в свою очередь проявляется глубокими и часто обширными язвами. Хирургическое вмешательство может усугубить изъязвление.

Пациенты с кальцифилаксией обычно имеют сильную боль, жжение и иногда зуд в местах поражения.

Кальцифилаксия чаще всего встречается на нижних конечностях, особенно в областях богатых подкожно-жировой клетчаткой. Кожные элементы на туловище, животе, ягодицах или бедрах более опасны, чем повреждения на голенях и стопах. 

Диагностика кальцифилаксии

Глубокая клиновидная биопсия кожи необходима для диагностики кальцифилаксии, так как подобные кожные элементы могут наблюдаться и при других состояниях, таких как некротизирующий фасциит, криоглобулинемия, антифосфолипидный синдром, кумариновый некроз и васкулит. Патологоанатом ищет кальций, отложившийся в рубцовых и закупоренных кровеносных сосудах в подкожной клетчатке. Паракринное отложение кальция может быть отмечено, когда сосудистая кальцификация отсутствует, но может быть тонким. Возможно также воспаление жировой ткани (панникулит).

Рентгенограммы пораженной конечности могут показать обызвествление сосудов в коже; однако это может наблюдаться у здоровых пациентов с заболеваниями почек, которые не подвержены кальцифилаксии.

Костная сцинтиграфия с использованием бисфосфонатов технеция Tc 99m у пациентов с кальцифилаксией показывает повышенное поглощение радиотрейсера в мягких тканях по всему телу и особенно усиливается в индурированных бляшках, пораженных кальцифилаксией (но отсутствует в язвах из-за снижения кровотока в местах некроза тканей). 

Лечение кальцифилаксии

Излечение от кальцифилаксии нет. Если состояние связано с варфарином, антикоагулянт следует заменить, например, гепарином.

Первым шагом является нормализация уровня кальция и фосфатов в организме и контроль гиперфосфатемии, связанной с почечной недостаточностью. Диета с ограничением кальция и фосфатов, диализ с низкой концентрацией кальция в диализате являются важным начальным методом лечения кальцифилаксии, связанной с почечной недостаточностью.

Считается, что у пациентов с повышенным уровнем паратиреоидного гормона, который не поддается медицинскому контролю, хирургическое удаление паращитовидных желез (паратиреоидэктомия) уменьшает боль и способствует заживлению ран, особенно на ранних стадиях развития раны. Паратиреоидэктомия не должна выполняться при кальцифилаксии при отсутствии гиперпаратиреоза, так как это может привести к снижению уровню кальция в крови и заболеванию костей. Таблетки цинакальцета также можно использовать для уменьшения вторичного гиперпаратиреоза.

Некоторым пациентам назначают антикоагулянты, чтобы уменьшить склонность к образованию тромбов, но они не всегда подходят. В некоторых случаях варфарин можно заменить гепарином.

При клинической инфекции назначают антибиотики.

Внутривенные вливания тиосульфата натрия, антиоксиданта и хелатора также успешно использовались для удаления кальция. Исцеление происходит медленно в течение недель или месяцев. Сообщалось, что ингибиторы матриксных металлопротеиназ, такие как доксициклин, предотвращают образование новых очагов поражения.

Иногда требуется ампутация конечности.

Осложнения 

• Хронические и обширные изъязвления
• Вторичные инфекции при сепсисе
• Смерть

Как предотвратить кальцифилаксию?

Неизвестно, как можно предотвратить кальцифилаксию. Однако пациенты с хронической почечной недостаточностью должны находиться под наблюдением нефролога, который контролирует и лечит вторичный гиперпаратиреоз, являющийся идентифицируемой причиной кальцифилаксии у некоторых пациентов.

Научная статья по теме: Кальций защищает пожилых людей от сердечно-сосудистых заболеваний.