Хирургическое лечение. Корригирующая остеотомия. Вид остеотомии зависит, прежде всего, от особенностей деформации и локализации процесса. Многие из предложенных остеотомии имеют лишь историческое значение и в настоящее время не применяются. В зависимости от линии пересечения кости можно выделить несколько типов остеотомии: клиновидные, линейные, шарнирные или дугообразные, углообразные остеотомии с транспозицией костных отломков, деротационные и комбинированные.
Клиновидную остеотомию используют для исправления боковых искривлений коленного сустава и коррекции резко выраженных деформаций с исправлением фронтальных искривлений колена (Вреден P.P., 1936; Богораз А.Н. 1948; Спицина Е.Н., 1957). Поперечная остеотомия бедра с угловым смещением фрагментов проста для выполнения. Однако существенным ее недостатком является замедленная консолидация и нестабильность фрагментов, располагающихся под углом.
Косая остеотомия во фронтальной плоскости не имеет преимущества перед поперечной, так как она полностью не устраняет деформацию, а из-за нестабильного положения фрагментов, возможно, их смещение. Шарнирные остеотомии позволяют одновременно исправлять деформацию во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Наиболее обоснованной в биомеханическом отношении является деротационная и корригирующая остеотомия по В.С. Шаргородскому (1965). Автор подходит к остеотомии с позиции математического расчета. Однако этот метод не совсем точен. Отрицательным моментом является тот факт, что при не выраженных деформациях после иссечения клина и разворота фрагментов необходима фиксация отломков металлоконструкциями.
Рахитические деформации нижних конечностей у детей во всех случаях сложны и многокомпонентны. При их длительном сохранении возникают вторичные изменения в структуре кости. Формируются компенсаторные деформации в других суставах и костях, которые ухудшают прогноз заболевания и устраняют ортопедическое лечение. Эта особенность развития рахитических искривлений нижних конечностей у детей оправдывает необходимость своевременной хирургической коррекции. Однако при этом надо учитывать высокую эффективность консервативного лечения у детей до 4-5-летнего возраста. В зависимости от места и характера деформации остеотомии производят на всех уровнях с учетом данных рентгенометрии. Уровень остеотомии определяется на рентгенограмме. При коррекции деформации бедра чаще всего (54,5%) использовалась шарнирная остеотомия, обеспечивающая наибольшую степень коррекции, стабильность и широкую поверхность адаптации фрагментов. В 31,8% случаях производилась клиновидная, в 9% – сегментарная остеотомия. Деформация костей голени встречается чаще, чем деформация бедра.
Чаще всего применялась шарнирная (64,3%) и клиновидная (28,6%) остеотомия большеберцовой кости. Остеотомия малоберцовой кости производится до остеотомии большеберцовой через отдельный кожный разрез длиннее 4 см. Причем у детей с вальгусной деформацией достаточно косой или поперечной остеотомии, а при варусной необходима резекция на протяжении 0,5-1,5 см. Корригирующий дистракционный эпифизеолиз. Важное теоретическое и клиническое подтверждение возможности и целесообразности дистракционного эпифизеолиза при удлинениях на большую величину открывает большие перспективы использования метода при устранении различных осевых деформаций в области коленного сустава у детей (Плаксин И.Т., 1970: Садовник А.П., 1975: 1977: Варабев В.Н., 1977: Шевченко С.Д.,Попсушапка А.К., 1936 и др.). В основе методики лежит принцип закрытого одностороннего эпифизеолиза для трансформации эпиметафизарных отделов костей. Образующиеся при постепенной коррекции диастаз клиновидной формы уже в процессе дистракции заполняется новообразованной костной тканью. Поэтому в литературе эта методика получила название клиновидного корригирующего дистракционного эпифизеолиза. Устранение искривлений голени происходило за счет растягивания костных балок. Сроки дистракции и фиксации аппарата от выраженности деформации составляли в среднем 2-5 мес. По-видимому эта методика имеет определенное значение у детей младшего возраста и не приемлема у более старших. К моменту завершения процесса коррекции на рентгенограммах четко прослеживается треугольной формы дефект и нежная структура костного регенерата, заполняющая пространство между фрагментами кости. В периоде стабилизации достигнутого результата формирование костного регенерата идет довольно ускоренными темпами и уже к третьей недели фиксации аппаратом на рентгенограммах определяется плотная гоммогенная тень с намечающейся структурой костной ткани.
К концу месяца фиксации выявляется структура костной ткани с продольно расположенным рисунком, однако границы костного регенерата еще прослеживаются. Это выражается четкой отграничивающей плоской линией склероза, по плотности превосходящей структуру костной ткани. Поэтому аппарат в этой стадии можно снимать, но необходимо строго предупредить родителей о нецелесообразности нагрузки этой конечности. В связи с этим, в целях профилактики рецидива деформации необходимо назначать ортопедические аппараты с замком и шарниром в коленном суставе. Только в аппарате ребенок может приступать к нагрузке, причем необходима предварительная адаптация конечности в корригированном положении. Аппаратно-хирургические вмешательства. Г.А.Илизаров и его последователи внедрили термин «кортикотомия», или «компактотомия», которые обозначают необходимость осуществления щадящих способов пересечения кости без возможных повреждений внутри костных сосудов. Важное значение при проведении кортикотомии имеет принцип надежной фиксации отломков, поэтому мы производим ее после наложения аппарата Илизарова, причем фиксирующие стержни в момент выполнения вмешательства на кости находятся в свободном (не натянутом) состоянии. Это необходимо для того, чтобы убедиться в полном пересечении кости, в противном случае можно не получить желаемого эффекта и коррекция деформации не произойдет. Кроме того, необходимо исключить другую крайность, когда после выполнения кортикотомии может наступить смещение отломков. Наши наблюдения показали, что это играет отрицательную роль при сращении фрагментов кости или замедляет образование костного регенерата в области сформированного костного дефекта.
После кортикотомии необходимо зафиксировать отломки таким образом, чтобы создались наиболее благоприятные условия для дальнейшего исправления деформации. Для этой цели стержни устанавливаются на равном расстоянии друг от друга и фиксируются в положении дистракции, т.е. должны находиться в натянутом состоянии, в противном случае за счет резкого натяжения спиц кольца могут сблизиться и возникает состояние компрессии, что приводит к быстрому сращению отломков в короткие сроки, что очень важно знать при операциях у детей.
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями.
Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте.
Внимание!
В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.
Защита авторских прав!
Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.
По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]
