Современные представления об анатомии артериального и венозного кровоснабжения спинного мозга и его корешков

Обобщая данные анатомических, клинико-морфологических и экспериментальных исследований, можно сказать, что спинной мозг питается из артериальных магистралей, расположенных вне полости черепа и позвоночника. К ним относятся экстракраниальный отдел позвоночной артерии, другие проксимальные ветви подключичной артерии, комплекс дорсальных сегментарных ветвей аорты и подвздошных артерий, дающих начало спинальным и корешковым артериям. Из хорошо различимых макроскопически 60-62 артерий, сопровождающих спинномозговые корешки по направлению к спинному мозгу, лишь очень немногие участвуют в формировании его сосудистой сети, то есть являются функционально значимыми и обозначаются как радикуломедуллярные. Остальные артерии обеспечивают кровоснабжение лишь части корешка, участка оболочек мозга и т.д. Число и уровень подхода к спинному мозгу радикуломедуллярных артерий отличается большой вариабельностью и составляет по данным различных авторов от 2-х до 14-ти, в среднем — 5-7. Количество задних радикуломедуллярных артерий несколько больше и составляет в среднем 15-20. Каждая радикуломедуллярная артерия, подойдя к спинному мозгу разделяется на нисходящую и восходящую ветви, образуя переднюю и две задние спинальные артерии. Из передней спинальной артерии, через систему бороздчатых артерий, кровь поступает в центральные участки соответствующих сегментов спинного мозга и оттуда по радиально распространяющимся конечным веточкам направляется к периферии, обеспечивая питание большей части поперечника. Задние спинальные артерии, расположенные вдоль боковых канатиков, отдают многочисленные ветви, принимающие участие в формировании поверхностной сети. Из различных участков этой сети берут начало короткие артерии, проникающие в мозговое вещество и обеспечивающие питание остальной части вещества мозга. 

На основании полученного большого анатомического материала А.А. Скоромец (1966) выделил в пределах нижнего аортального бассейна два типа путей кровообращения (магистральный и рассыпной). Магистральный тин распределения артерий не является однородным. В зависимости от числа радикуломедуллярных артерий, уровня их вхождения и зоны снабжения по длине спинного мозга можно выделять в этом типе три варианта. 

В первом из них — все сегменты спинного мозга ниже второго-третьего грудного снабжаются одной корешковой артерией — большой радикуломедуллярной артерией Адамкевича.

Во втором варианте помимо артерии Адамкевича имеется еще одна радикуломедуллярная артерия, следующая с L5 или S1 корешком. Такая артерия описана в 1955 г. Desproges—Gottеron (под названием «артерия длинного пути») и Lazorthes в 1963 г («дополнительная артерия»). В настоящее время представляется более правильным обозначать ее нижней дополнительной радикуломедуллярной артерией. 

В третьем варианте питание обеспечивается артерией Адамкевича и еще одной артерией, сопровождающей один из грудных корешков от третьего до шестого. Ее можно назвать верхней дополнительной радикуломедуллярной артерией. 

При рассыпном типе снабжение этого отдела спинного мозга обеспечивается тремя и более радикуломедуллярными артериями примерно равного калибра (четвертый вариант васкуляризации тораколюмбосакрального отдела спинного мозга). 

Первый вариант встречается в 20,8% случаев, второй — в 16,7%, третий— в 15,3% и четвертый— в 47,2%. 

Венозная система в большинстве своем не повторяет артериальную по архитектонике. Вены не являются абсолютными сателлитами артерий за исключением передней и задней спинальных вен. 

Отток из капиллярной сети серого и белого вещества осуществляют мельчайшие, в большинстве случаев горизонтально и радиально проходящие вены. Основная масса венозной крови из центральных отделов оттекает в дорсальном направлении по наиболее постоянным и значительным по диаметру срединным венам, отводящим кровь в заднюю спинальную вену. В их бассейн входят задняя серая спайка, столбы Кларка, часть промежуточной зоны, пучки Голля и Бурдаха, меньшая часть крови из центральных отделов притекает в вентральном направлении. По этим веточкам собирается кровь из вентральных отделов серой спайки, из переднего и бокового рогов, бокового и переднего столбов и через сулько-комиссуральные вены поступает в бороздчатые вены, располагающиеся в передней спинальной щели. Периферический отдел интрамедуллярной венозной сети представлен многочисленными маргинальными ветвями, по которым кровь отводится из периферических участков серого и, главным образом, белого вещества в венозную систему пиальной сети. 

Поверхностные вены спинного мозга представляют собой широко анастомозирующую сеть, распределение которой отлично от артериальной. Вены значительно многочисленнее и объемнее на дорсальной поверхности спинного мозга. От поверхностной перимедуллярной сети кровь направляется во внутреннее позвоночное сплетение, проходя через передние и задние корешковые вены, среднее число которых составляет 48-57. Отмечается некоторое преобладание числа задних корешковых вен. Морфологические исследования показали, что корешковые вены существенно меняют структуру своей стенки в момент прохождения через ее твердую мозговую оболочку. На этом участке их стенка по существу состоит из тканей твердой мозговой оболочки. На выходе из нее, стенка вены приобретает обычное строение, но с добавлением двухвершинных клапанов, обеспечивающих автономность субдуральной венозной системы.

По задним и передним корешковым венам кровь отводится во внутреннее  позвоночное сплетение или в межпозвонковые вены, берущие начало из этого сплетения, представляющего собой комплекс бесклапанных продольных стволов. Четыре венозных ствола объединены поперечными анастомозами. Сплетение так же анастомозирует с внутричерепными венами, сегментарными венами шеи и туловища, венозными стволами наружного позвоночного сплетения и венами костного вещества тел позвонков. Дальнейший путь оттока крови различается в пределах верхнего и нижнего артериальных бассейнов. В первом кровь отводится через межпозвонковые вены в систему верхней полой вены. Из второго кровь поступает в межреберные, поясничные и крестцовые вены и собирается в нижнюю полую вену но, по-видимому, по непарной и полунепарной венам попадает и в верхнюю полую вену. 

Необходимо подчеркнуть ряд особенностей анатомии венозной системы спинного мозга, представляющих интерес в плане понимания патогенеза гемодинамических нарушений. Это, в первую очередь, значительный объем венозных стволов, что наряду с низким внутрисосудистым давлением крови, делает их высокочувствительным к различного рода компремирующим воздействиям, отсутствие клапанов в эпидуральных и экстравертебральных венах, вплоть до нижней и верхней полых вен, делает возможным создание гипертензии внутри спинального канала при патологических процессах внепозвоночной локализации и при физиологических изменениях в организме — сдавлении тазовых сплетений увеличенной при беременности маткой. К этому необходимо добавить определенную «сегментарность» венозного оттока на уровне радикулярных вен, проходящих через твердую мозговую оболочку и межпозвонковые отверстия совместно с корешками спинного мозга и часто подвергающихся сдавлению при рубцово-спаечных процессах в оболочках и отеке корешков.