Особенности пластики челюстей и зубной имплантации

Для будущего протезирования зубов необходимо соблюдать все правила профилактики атрофии кости, которая развивается после удаления зубов, в связи с травмой, общеорганными нарушениями, возрастом. При пластике лунки удаленного зуба актуально использование остеотропных биоматериалов для восстановления челюстного сегмента.

Имеются отдельные экспериментальные и клинические исследования о пластике альвеол после удаления зуба или зубов. В том числе, в настоящее время имеются исследования по пластике альвеол после удаления зуба с помощью материалов на основе гидроксиапатита и коллагена. Экспериментальные данные указывают на адекватный остеогенез при использовании указанных биоматериалов.

Ремоделирование биоматериала после пластики альвеолы после удаления зуба зависит от характера патологического процесса, по поводу которого удален зуб или зубы.

Наибольшие проблемы возникают при удалении нескольких зубов, отломе стенок альвеолы. Оперативные вмешательства на альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти должны быть основаны на классических принципах хирургической стоматологии. Поэтому актуальной проблемой является пластика альвеол и восстановление правильного контура альвеолярной дуги для будущего зубного протезирования. Традиционно пластика альвеол проводилась после ревизии ее с последующим заполнением кровяным сгустком. Во время удаления активная «люксация» часто ведет к микротравме кости и убыванию кости на участке оперативного вмешательства. После удаления зуба часто отсутствует вестибулярная кортикальная пластинка. В настоящее время предпротезная хирургия и наращивание кости стало очень востребовано в связи с развитием имплантации зубов, что повышает возможности функционального и эстетического эффекта ортопедического лечения. При заживлении альвеолы за счет организации кровяного сгустка атрофия кости челюстного сегмента происходит более активно, раньше происходит созревание кости и ее минерализация. В средних и верхних отделах альвеолы, нередко через 6 мес., не бывает видна кортикальная пластинка, отделяющая ремоделированную кость от участков вне зоны вмешательства. В отдельных случаях заживление кости может отставать от обычных сроков, особенно при формировании кортикальной пластинки. У края кости структура кости может отличаться рыхлым строением. В настоящее время многие авторы настоятельно рекомендуют применение биоматериалов для пластики альвеолы. Вместе с тем, после удаления зубов контур альвеолярной дуги, ее ширина и высота может не соответствовать нужным параметрам для будущего зубного протезирования. И назрела необходимость сделать обязательным пластику альвеолы и всей альвеолярной дуги после удаления зуба или зубов, в том числе подготовку кости для будущей отсроченной имплантации. Если при удалении зуба или зубов отламывается одна, чаще вестибулярная стенка, то необходимо восстановление утраченного фрагмента кости. Ряд авторов предлагают сформировать челюстной сегмент и перемещать его в нужном направлении специальными дистракционными аппаратами или использовать фиксацию кости шурупами и винтами, или только винтами.

Одним из прогрессивных методов является удаление зуба или зубов и немедленная имплантация. Указанные авторы получили при немедленной имплантации зубов после их удаления успех от 90 до 94%. Вместе с тем, одномоментное удаление зуба и зубная имплантация не всегда возможна, т.к. приживление конструкции в инфицированной ране при обострении хронического периодонтита не может быть конструктивным. Именно этот автор считает хронический гранулирующий околоверхушечный процесс в периодонте или его обострение противопоказанием для немедленной имплантации.

При немедленной имплантации часто приходится заполнять пустоты у тела и шейки конструкции биоматериалом. Ряд авторов рекомендуют покрывать биоматериал мембраной. Вместе с тем, на втором хирургическом этапе — вскрытии имплантата возникают трудности с постановкой супраструктуры, приходится убирать избыточную кость, особенно если он заглублен ниже края кости.

Необходима разработка показаний к отсроченной зубной имплантации и хирургический протокол удаления зуба, пластики альвеолы и отсроченной имплантации.

Важным вопросом является наличие узких альвеолярных дуг, снижение высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти, что связано с атрофией кости. Это возникает после удаления зубов, ношения зубных протезов, в связи с общими заболеваниями, возрастом пациента. В одних случаях традиционными методами ортопедической стоматологии не удается достичь оптимального функционального и эстетического эффекта, возникает множество негативных проблем у больного. Предложены разные методы для создания высокой и широкой альвеолярной дуги. Ряд авторов предлагают поднадкостично по ходу альвеолярной дуги вводить биоматериал — измельченную аутокость, стружку разного калибра аллогенной кости, гранулы синтетического материала на основе гидроксиапатита, трикальцийфосфата и их комбинаций с коллагеном. Для создания только ширины биоматериал вводят только по боковой поверхности кости. Предлагалось проводить коррекцию альвеолярной дуги более радикальным вмешательством — откидыванием слизисто-надкостничного лоскута и наложением на поверхность альвеолярной дуги трансплантата, который формируется согласно моделям челюстей для создания нужной окклюзии. Для его фиксации применяются титановые винты, окружающий шов. Вместе с тем, отмечено, что ремоделирование биоматериала, особенно синтетического, происходит достаточно долго и не всегда образуется полноценная кость. Отмечалось образование незрелой кости, хрящевой или фиброзной ткани. Высказывается справедливое мнение, что наложение костных трансплантатов на кортикальную поверхность материнской кости не создает достаточного кровообращения в зоне ремоделирующегося материала, что отрицательно влияет на его трансформацию, как по количеству, так и по качеству. Более адекватный остеогенез отмечен в случаях острого края альвеолярной дуги, когда для наложения биоматериала проводится уплощение кости. При этом обнажается губчатая кость, обеспечивающая лучшее кровоснабжение в зоне вмешательства, большее количество костных клеток выходит к подсаженному материалу, обеспечивая его ремоделирование в полноценную кость. Однако, при больших размерах костного трансплантата ряд авторов указывали, что процесс реконструкции биоматериала в кость занимал достаточно длительное время и отмечено неполное замещение его полноценной костью. Одновременно для будущей ортопедической реабилитации необходимо решать вопрос о немедленной зубной имплантации или пластики кости и отсроченной установки конструкции. Следовательно, необходимы исследования, на основании которых можно выбирать метод лечения после удаления зубов, применение наиболее эффективного биоматериала для пластики, разработка методики подготовки материнского костного ложа для полноценного ремоделирования трансплантата.

Для повышения эффективности костной пластики челюстей эффективным является помещение трансплантата внутрь кости. Отмечен положительный эффект при остеотомии альвеолярной дуги по типу «зеленой веточки». Проводят остеотомию, расщепляя кость у края и сохраняя интимную связь у альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Образовавшееся пространство заполняется биоматериалом. Трансплантат или гранулированный биоматериал, находящийся в непосредственном контакте с губчатой костью и омываемый кровью, достаточно быстро резорбируется, и его скелет заполняется костными клетками. Активное кровоснабжение способствует как росту кости, так и ее созреванию и минерализации. Авторы указывают, что к 8-12 мес. граница между подсаженным биоматериалом и материнской костью бывает еле различима или представляет единую ткань.

Вместе с тем, такое вмешательство проводится только при хорошей анатомической форме альвеолярной дуги и отдаленности от бухт верхнечелюстной пазухи, подбородочного отверстия, канала нижней челюсти. Следует иметь в виду, что при атрофии альвеолярной дуги в центральной части верхней челюсти тонкой и очень хрупкой становится вестибулярная стенка, поэтому расщепление кости по типу «зеленой веточки» может вызвать отлом кости. Моделировать операцию следует только по РКТ и слепкам с челюстей, чтобы результат пластики учел создание необходимой окклюзии.

При атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти необходимо клинически, рентгенологически, путем анализа моделей челюстей моделировать план наращивания кости. Как указывают ряд авторов, определенное значение имеет низкое расположение бухт верхнечелюстной пазухи. В случаях показаний к зубной имплантации возникает необходимость поднятия ее дна. Планируя операцию увеличения объема кости верхней челюсти, следует на основании клинико-рентгенологических данных уточнить особенности анатомии верхней челюсти.

Предлагают два способа решения этой проблемы:

1. Пластика челюстного сегмента с помощью остеотомии через альвеолярную дугу с помощью боров, фрез или остеотомов для поднятия дна верхнечелюстной пазухи и заполнение образовавшегося пространства биоматериалом;

2. Пластика альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи доступом через передне-латеральную стенку.

3. Пластика альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи латеральным доступом.

Все доступы нужны для будущей немедленной или отсроченной имплантации.

Последний доступ проводят в случаях значительной атрофии альвеолярного отростка и тела верхней челюсти. Целесообразна для зубной имплантации пластика по Tatum. Вместе с тем, ряд авторов считают, что альтернативой пластики может быть установка скулового имплантата.

Большинство авторов считают, что при пластике верхней челюсти предне-латеральным и латеральным доступом имплантация должна быть отсроченной и указывают срок не менее 5-6 мес. после наращивания кости. Вместе с тем, последние годы многие исследователи сообщали об успешной зубной имплантации при реконструкции верхней челюсти.

В случаях реконструкции альвеолярного отростка или альвеолярного отростка и тела верхней челюсти показана накладная трансплантация биоматериала или в досягаемых участках челюсти как «внутрь» кости, так и «внакладку». Вместе с тем, при пластике всегда может иметь место перфорация верхнечелюстной пазухи и необходимость закрытия ее. При пластике верхней челюсти надо обращать особое внимание на атрофию вестибулярной стенки челюсти при утрате зубов. Как правило, отсутствие центральных зубов на верхней челюсти ведет к значительному компрессионному давлению, что при малой величине альвеолярного отростка усугубляет атрофию кости, что отражается на нарушении окклюзии с антагонистами на нижней челюсти. Вестибулярная поверхность альвеолярного отростка становится плоской, иногда достигая строения «лезвие ножа». Как правило, атрофические процессы по горизонтали выражены в два раза больше, чем по вертикали. Атрофия центрального отдела верхней челюсти часто ведет к смещению резцового сосочка и одноименного отверстия на поверхность альвеолярного гребня. На верхней челюсти отсутствие премоляров и моляров, и возникшая атрофия создают смещение альвеолярного отростка к небу. Кроме того, атрофия дистального отдела верхней челюсти ведет к возможности при пластике ранения внутренней челюстной артерии и петли крыловидного венозного сплетения. Именно эти особенности следует учитывать при наращивании кости. Успехи отечественных и зарубежных ученых по пластике верхней челюсти с поднятием слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи показали перспективность метода Tatum и эти оперативные вмешательства широко вошли в реконструктивную имплантологию. Авторы широко применяют при пластике немедленную имплантацию. Сам разработчик метода применял только отсроченную имплантацию, а установление конструкций производил через 6 мес. после пластики. С другой стороны и авторы, применявшие немедленную имплантацию, отмечали потерю конструкций при ремоделировании биоматериала.

Исходя из этого, остается нерешенным вопрос о показаниях к отсроченной имплантации, сроках установления конструкций и их нагрузке при увеличении объема альвеолярного отростка и тела верхней челюсти.

На нижней челюсти атрофия альвеолярной части происходит преимущественно за счет губчатого вещества. Поэтому рекомендуется с биоматериалом на основе гидроксиапатита использовать аутокость, что морфологически дает адекватный остеогенез подсаженного трансплантата на нижней челюсти. Считается, что атрофия альвеолярной части более интенсивно затрагивает язычную сторону челюсти, и она становится более плоской. Этот процесс наиболее выражен в области симфиза. Одновременно альвеолярная дуга может становиться более острой. Это делает достаточно сложным рассечения мягких тканей, правильную подготовку кости для укладывания биоматериала на поверхности или после остеотомии фиксации ее внутрь. Ряд авторов доказали гистологически и гистометрически полноценное ремоделирование трансплантата из губчатой аутокости в комбинации с PRP при пластике нижней челюсти, а другие исследователи рекомендовали использовать с аутокостью гидроксиапатит и микроскопически установили образование полноценной кости. Для пластики отдельные авторы рекомендуют проводить горизонтальную остеотомию. При наращивании кости на нижней челюсти следует иметь в виду полную атрофию альвеолярной части, когда нижнечелюстной нерв оказывается на поверхности кости, близкое расположение язычной артерии, вены, нерва к истонченной внутренней стенке, а также локализацию подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок вблизи верхнего края кости или даже на его поверхности, что требует их транспозиции.

Для наращивания челюстей важно качество кости. Исследователи придают главное значение качеству кости челюстей при ремоделировании трансплантатов. При пластике челюстей неблагоприятными факторами бывает возрастная недостаточность остеобластов, когда наиболее выражена атрофия кости. В таких случаях уменьшается слой кортикального вещества, плотность трабекул губчатой кости снижается. Также меняется качество костного мозга, происходит его трансформация в желтый костный мозг. Поэтому кость становится рыхлой, снижается ее кровоснабжение, время и качество ремоделированной кости. Исходя из этого, важна диагностика количества и качества кости. Эти факторы также должны определять выбор для пластики челюстей биоматериалами и хирургический протокол отсроченной имплантации.