Стадийность рака предстательной железы

Ответ на вопрос о степени распространенности опухолевого процесса дает возможность клиницистам не только подобрать наиболее оптимальный метод лечения, но также оценить прогноз заболевания. Наличие опухолевого роста в крае резекции, что бывает при распространении опухоли за капсулу, резко сокращает послеоперационную выживаемость больных.

Ни одна из технологий диагностики, существующих в настоящее время, не способна точно определить наличие у пациента локализованной формы рака предстательной железы (РП). Неточность клинического стадирования такова, что примерно у 30% больных РП, определенным как Т1/Т2, на самом деле имеются стадии ТЗ/Т4. Опухолевый рост в крае резекции обнаруживается у 10-20% пациентов, клинически «сталированных», как Т1 и у 30-60%, классифицированных, как Т2. В течение 5 лет после хирургического вмешательства у пациентов с «негативным хирургическим краем» шанс прогрессии заболевания составляет 20%, в то время как у пациентов с опухолевым ростом в крае резекции шанс прогрессии заболевания колеблется от 40% до 60%.

При распространении опухоли на семенные пузырьки местный рецидив заболевания после радикальной простатэктомии в течение первых пяти лет развивается в 70% случаев. Роль МРТ в определении экстракапсулярной инвазии РП обсуждается по сей день. Ученые не могут прийти к единому мнению, как по причине ограниченной доступности данного метода, так и большим разбросом имеющихся данных.

Наличие опухолевого роста в крае резекции повышает вероятность развития местного и системного рецидива заболевания при РП. Учитывая то, что примерно у 1/3 пациентов с выполненной позадилонной простагэктомией обнаруживается «положительный хирургический край», актуальность предоперационного выявления таких больных не вызывает сомнений. Научно подтверждена предсказательная ценность таких клинических показателей как уровень ПСА крови и процент положительных проб при биопсии из железы. Так, например, вероятность опухолевого роста в крае резекции возрастает до 79% при уровне ПСА более 20 нг/мл и обнаружении рака более чем в 40% проб при однократной биопсии простаты.

Напряженность магнитного поля мощностью в 1.5 Тл позволяет решать большинство диагностических задач и считается оптимальной для клинического применения. Используя по отдельности и комбинируя эндоректальную и поверхностную катушку, удается получить Т2-взвешенные изображения простаты и окружающих тканей в быстрой спин-эхо импульсной последовательности с хорошей контрастностью и хорошим пространственным разрешением. Несмотря на это, точность в стадировании рака колеблется от 54 до 88%.

До сегодняшнего дня на протяжении нескольких лет магнитные томографы с напряженностью поля более 1.5 Тл использовались для исследования тела только в научных целях. В настоящее время высокопольные томографы постепенно занимают свое место в рутинных клинических исследованиях. Благодаря существующей линейной зависимости между напряженностью магнитного поля и соотношением «сигнал-шум» удалось повысить разрешающую способность при исследовании простаты до 0.13 мм. Увеличение разрешающей способности метода не могло не отразиться на повышении чувствительности (88%) и точности (96%) в стадировании рака.

Даже при использовании самых новых аппаратов диагностическая эффективность МРТ зависит от опыта радиолога, дающего заключение. В работе Futterer с соавт. при интерпретации данных МРТ неопытным радиологом чувствительность метода в стадировании РП составила 50%, специфичность — 92%, общая точность — 81%. При пересмотре картины, опытным специалистом чувствительность составили 88%, специфичность — 96%, точность — 94%. Эту же тенденцию наблюдали и другие исследователи. Менее опытные в вопросах урорадиологии специалисты на 1.5 Тл томографе также обнаружили более низкую чувствительность, чем подготовленные радиологи (17% и 54% соответственно).

Метастазирование рака простаты происходит по лимфатическим сосудам — тазовые лимфатические узлы, гематогенным путем — в легкие, печень, позвоночник, подвздошные кости. Метастазирование в лимфатические узлы не сочетается с появлением метастазов в костях. Гистологически метастазы напоминают дифференцированный узел рака.

Появление новых лимфотропных магнитно-резонансных контрастных средств стало новым этапом в развитии магнитно-резонансной томографии. Применение лимфотропных контрастных препаратов на основе наночастиц окиси железа, способных накапливаться в лимфатических узлах, значительно превысило чувствительность и специфичность метода в диагностике поражения лимфатических узлов по сравнению с морфометрическими критериями, учитывающими только размеры лимфатического узла. Попадая в кровь наночастицы окиси железа задерживаются в здоровых лимфатических узлах, что проявляется ослаблением сигнала от них в Т2 импульсных последовательностях. В пораженных лимфатических узлах контрастное вещество не накапливается, и они остаются яркими. Одним из таких препаратов является Комбидекс. Он одобрен к применению в Европе и проходит клинические испытания в США. M.G. Harisinghani, применяя лимфотропные препараты у 80 мужчин с локализованным раком простаты, удалось визуализировать лимфатические узлы диаметром более 2 мм. Предсказательная ценность их поражения составила 95%, предсказательная ценность отсутствия метастаза — более 97%.

Однако, есть два аргумента, затрудняющие активное использование этих препаратов в России. Во-первых, в настоящее время эти препараты только проходят клиническое испытание и их нет в продаже. Во-вторых, для оценки картины необходимо как минимум два исследования: одно перед введением контрастного вещества и второе — через 24 часа, что подразумевает 2 визита и, соответственно, двойную стоимость исследования.

Концепция пограничного лимфатического узла

Термин пограничный лимфатический узел впервые был предложен при описании рака околоушной слюнной железы. Первое клиническое применение этой теории отразилось на раке полового члена. Суть этой концепции состоит в том, что лимфатический дренаж от любой первичной опухоли идет в первую очередь через какой-то исключительный регионарный лимфатический узел, а затем уже во все остальные. Таким образом, по состоянию этого лимфатического узла, названного пограничным, можно судить о состоянии лимфогенной диссеминации в целом. На основании множества лимфографий, стало ясно, что локализация этого пограничного узла индивидуальна у каждого пациента, а также что таких узлов может быть несколько. Составление лимфатических карт, обнаружение пограничных узлов широко используется при меланоме кожи, раке молочной железы. Недавно предприняты попытки обнаружения пограничных узлов при РП. Методика заключается в трансректальном введении в простату радиофармпрепарата с последующей лимфосцинтиграфией. Интраоперационный поиск обнаруженных таким образом лимфатических узлов осуществляется ручным гамма зондом. В Германии при проведении подобной манипуляции у 335 из 350 пациентов на открытой операции был обнаружен, по крайней мере, один пограничный лимфатический узел.

Прогностическая ценность состояния лимфатических узлов

Частота солитарного метастазирования РП в одну из групп лимфатических узлов составляет: для запирательных или внутренних подвздошных узлов — 60-80%, наружных подвздошных — 20-25%, крестцовых /седалищных/ параректальных — 14-15%, общих подвздошных — 4%.

Прогностическая ценность состояния лимфатических узлов (категория N) хорошо известна. Имеются довольно крупные исследования с оценкой факторов риска прогрессирования заболевания у пациентов с Т1-Т2 стадией заболевания, подвергшихся радикальной простатэктомии с тазовой лимфодиссекцией. Выживаемость пациентов с пораженными лимфатическими узлами небольшая, что вынуждает рассматривать эту категорию больных, как неизлечимую. Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими простатэктомию с тазовой лимфаденэктомией, установило пятилетнюю выживаемость всего лишь у 17%.

Метастазы в лимфатические узлы при раке простаты в 80-ые годы обнаруживались у каждого 4-го пациента. По данным современных исследований она составляет всего 2-3%. Такую колоссальную разницу можно объяснить, во-первых, проведением оперативного вмешательства на ранней стадии заболевания, когда проведение лимфодиссекции еще не показано; во- вторых, современные подходы к выполнению лимфодиссекции значительно упростились. Если в 80-е годы среднее количество резецированных лимфатических узлов составляло 14, то по стандартам 1999-2000 гг. их осталось всего лишь 5.