Подагра: причины, классификация, симптомы и лечение

Подагра (подагрический артрит) — это патология суставов, обусловленная отложением солей мочевой кислоты (уратов). Данное заболевание поражает любые суставы: пальцев, кистей, стоп, локтей, коленей. Зачастую от подагры страдают суставы пальцев стопы.

Распространение подагры

Литературные данные свидетельствуют о высокой распространенности подагры в последние десятилетия практически во всех странах и непрерывном увеличении ее с возрастом, особенно во второй половине жизни. На долю подагры приходится 1 — 4% общей заболеваемости среди взрослых на фоне захлестнувших мир эпидемий неинфекционных заболеваний: ожирения, артериальной гипертонии, ИБС, сахарного диабета II типа и их осложнений.

Подагра — причина

Подагра является мультифакториальным заболеванием, в формировании которого участвует множество факторов, приводящих либо к гиперпродукции мочевой кислоты, либо к снижению её экскреции, наиболее часто наблюдается сочетание указанных состояний.

Подагра признана многофакторно обусловленной болезнью, её развитие связано как с наследственным (генетическим) предрасположением, так и с воздействиями внешней среды, которые приводят к возникновению основного фактора риска этого заболевания — гииерурикемии.

Подагра — классификация

Зарубежные и отечественные авторы классифицируют подагру на первичную, как самостоятельное заболевание, и вторичную, как проявление другой болезни, или как следствие использования некоторых лекарственных средств.

В большинстве клинических исследований, посвященных подагре, особое внимание уделяется первому эпизоду подагрического артрита, в то же время количество работ, отражающих особенности подагры последующих суставных атак, немногочисленны. И.А. Якуниной установлено, что при «классическом» дебюте подагры повторная атака затрагивает этот же сустав, либо симметричный, реже — другой (коленный); при первичной атаке иной локализации, при последующей атаке отмечается обязательное вовлечение плюснефалангового сустава первого пальца. Частота развития повторного приступа в течение первого года в отсутствие лечения составляет 62%, в течение двух лет — 78%.

В классификациях подагры, применяемых в нашей стране и за рубежом, подагру рассматривают как заболевание, протекающее по четырем клиническим стадиям, включая бессимптомную гиперурикемию, острый артрит, межприступный период и хроническую тофусную подагру. Эксперты разных стран, независимо друг от друга, рассматривают подагру как изначально хроническую системную патологию, протекающую с постоянным образованием и накоплением микро- и макротофусных депозитов в различных органах и тканях.

Данные литературы о количестве пораженных суставов в дебюте заболевания носят разноречивый характер. Ряд авторов указывают на моносуставной характер, в то же время в литературе описано начало заболевания с олигоартрита и полиартрита.

В 2015 году группа исследователей разработала новую систему классификации подагры. Эта новая система стандартизирует данное заболевание используя различные критерии, основанных на объективных данных. Результаты исследования опубликованы в научном журнале Arthritis & Rheumatology.

Новые критерии помогут стандартизировать, и выявлять людей с подагрой. Международная группа исследователей при поддержке Американского ассоциация ревматологов (ACR) и Европейской лиги против ревматизма (EULAR) разработала многоступенчатые критерии классификации подагры. Ученые провели систематический обзор литературы, провели самостоятельное исследование, в котором золотым стандартом для диагностики подагры было наличие кристаллов моноурата натрия (МУН), а также использовали статистический анализ для выделения критериев, охватывающих несколько областей, чтобы составить классификацию подагры.

Одним из основных компонентов новых критериев является отрицательный балл за отсутствие определенных критериев. Авторы нового исследования подтвердили эту новую систему, сравнив ее с существующими до этого критериями, и пришли к выводу, что она выполнена лучше, чем предыдущие научные работы.

Ученые провели мультифакторный анализ в результате чего выделили ряд клинических факторов, которые максимально коррелировали с наличием подагры, подтвержденной выявлением кристаллов моноурата натрия. Кроме клинических параметров, таких как эритема, трудности при ходьбе, время до наступления максимальной боли <24 ч, купирование приступа в течение 2 нед после его начала, вовлечение I плюснефалангового сустава, поражение на момент осмотра I плюснефалангового сустава (I ПлФС) или других суставов стопы, гиперурикемия (>6 мг/дл, или 360 мкмоль/л), включали и инструментальные параметры: рентгенологические (киста или эрозия) и ультразвуковой (тофусы и «двойной контур»).

 

Необходимо подчеркнуть, что прогностическая ценность последнего метода была намного сильнее, чем  рентгенологический метод. Авторы исследования отмечают, что необходимо учитывать не только сам факт наличия гиперурикемии, но и то, насколько уровень мочевой кислоты в сыворотке крови высок, так как, чем выше, тем выше была вероятность наличия подагры.

Однако другие ученые считают, что хотя использование предложенных классификационных критериев в клинической практике сомнительна, их потенциальная значимость именно для подбора пациентов в клинические исследования важна.

«Важность новой классификации значительна, так как она дает возможность клиническим исследователям использовать критерии для зачисления пациентов с подагрой в исследования. Это особенно важно для клинических испытаний, которые будут использовать эти критерии, двигаться вперед, и предполагается,  мы ожидаем, что это станет стандартным для  FDA и ЕМА при оценке подагры в клинических испытаний», — пояснил ведущий авторы исследования Tuhina Neogi.

Подагра — симптомы

Течение подагры отдельными авторами отмечено как «доброкачественное», т.е. характеризующееся небольшой частотой приступов и наличием межприступного периода с отсутствием суставного синдрома. В работе А. Р. Hall с соавт. редкие суставные атаки (менее 5 обострений подагрического артрита в течение года) обнаружены у 23% пациентов. В то же время исследования других авторов свидетельствуют о более высокой частоте суставных атак, равной 36%.

Период от первого до второго приступа артрита по данным различных исследователей значительно варьирует от первично хронического (когда межприступный интервал отсутствует даже в дебюте заболевания) до 10 лет и более. В.Г. Барсковой с соавт. обращено внимание на короткий первый межприступный период у больных подагрой старшей возрастной группы.

По характеру поражения суставов при подагре с учетом длительности суставной атаки отечественные авторы выделяют три варианта подагрического артрита: острый воспаление суставов продолжительностью не более 3 недель, затяжной — воспаление суставов от 3 до 12 недель, хронический — воспаление суставов более 12 недель. В исследовании, проведенном И.А. Якуниной, частота острого артрита у больных подагрой составила 45%, затяжного — 22% и хронического — 33%.

По литературным данным, подагре постоянно сопутствуют такие признаки артериальная гипертония, ожирение, нарушение углеводного обмена, инсулинорезистентность и другие заболевания.

Взаимосвязь артериальной гипертонии и признаков подагры широко обсуждается в литературе и во многом носит сложный и невыясненный характер. В популяционных исследованиях, проведенных в Великобритании и Германии, показатели распространённости артериальной гипертензии у больных подагрой составляют 17,5% и 18,5%. Данные клинических исследований демонстрируют различную частоту артериальной гипертонии у больных подагрой — от 27% до 80%. В случае сочетания подагры с инсулинорезистентностью АГ определяется у 85% больных. В то же время, результаты эпидемиологических популяционных исследований свидетельствуют о значительно меньшей распространенности артериальной гипертонии в разных странах мира. В России распространенность АГ составляет среди мужчин среднего возраста 39,2%, а среди женщин — 41,1%. При этом обращено внимание на низкий уровень информированности пациентов о наличии у них артериальной гипертонии (37% среди мужчин), низкий охват лечением у 17 — 27% и очень низкий процент эффективно леченных (6 — 10%).

Подагра — лечение

Лечение при подагре предусматривает:

1. По возможности быстрое и осторожное купирование острого приступа;
2. Профилактику рецидива острого подагрического артрита;
3. Профилактику или регресс осложнений болезни, вызванной отложением кристаллов однозамещенного брата натрия в суставах, почках и других тканях;
4. Профилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирение, гипертриглицеридемия или гипертензия;
5. Профилактику образования мочекислых почечных камней.

Лечение

1. Neogi T. et al. 2015 gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative //Arthritis & rheumatology. – 2015. – Т. 67. – №. 10. – С. 2557-2568.
2. Елисеев М. С. Классификационные критерии подагры (рекомендации ACR/EULAR) //Научно-практическая ревматология. – 2015. – Т. 53. – №. 6.