После публикации крупного клинического исследования 2016 года врачи в США стали значительно чаще добавлять азитромицин к стандартной антибиотикопрофилактике при незапланированном кесаревом сечении. Одновременно частота послеродовых инфекций снизилась с 9,2% до 8,0%. Новый анализ реальной клинической практики подтверждает эффективность такого подхода на уровне большой популяции, хотя наблюдательный дизайн не позволяет приписать всё снижение инфекций исключительно азитромицину.
Исследование опубликовано в журнале JAMA. Авторы использовали электронные медицинские карты более 1,6 миллиона родов в США с 2013 по 2024 год.
Почему риск инфекции выше при незапланированной операции
Инфекционные осложнения остаются одной из важных проблем после кесарева сечения. Риск особенно высок, если операция проводится после начала родовой деятельности или разрыва плодных оболочек.
Для профилактики инфекции перед кесаревым сечением применяют антибиотики. Однако стандартная профилактика не обеспечивает защиты от всех микроорганизмов, способных вызвать послеоперационные осложнения.
В 2016 году было опубликовано рандомизированное двойное слепое исследование C/SOAP, в котором приняли участие 2013 женщин, перенёсших неплановое кесарево сечение во время родов или после разрыва плодных оболочек.
Все участницы получали стандартную антибиотикопрофилактику. Дополнительно половине вводили внутривенно 500 мг азитромицина, а другой половине — плацебо.
В течение шести недель инфекционные осложнения возникли у 6,1% женщин в группе азитромицина и у 12,0% получавших плацебо. Таким образом, относительный риск снизился примерно наполовину. В частности, реже встречались эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки — и инфекции послеоперационной раны.
Учёные проверили, изменил ли эксперимент реальную практику
Через десять лет исследователи решили выяснить, насколько результаты испытания действительно повлияли на медицинскую помощь за пределами клинического исследования.
Работу возглавила Тейлор С. Фререт (Taylor S. Freret) совместно с коллегами из нескольких медицинских центров США.
Авторы использовали базу Epic Cosmos, объединяющую обезличенные электронные медицинские данные американских медицинских организаций. В анализ вошёл 1 663 441 случай родов живым одним ребёнком на сроке от 24 до 43 недель.
Из них 202 234 закончились незапланированным кесаревым сечением после начала родовой деятельности, а 1 461 207 — вагинальными родами.
Период до публикации исследования C/SOAP — с начала 2013 года до 28 сентября 2016 года — сравнили с периодом с 2017 по конец 2024 года. Последние месяцы 2016 года исключили как переходный период.
Применение азитромицина выросло почти в 18 раз
До публикации результатов C/SOAP азитромицин применяли только при 2,2% незапланированных кесаревых сечений.
После 2016 года доля выросла до 39,6%. К 2024 году препарат использовали уже примерно при 60% таких операций.
При вагинальных родах применение азитромицина практически не изменилось и оставалось ниже 0,05%. Это позволило исследователям использовать вагинальные роды в качестве контрольной группы для оценки общих изменений медицинской практики с течением времени.
Одновременно частота послеродовых инфекций после незапланированного кесарева сечения снизилась с 9,2% до 8,0%.
При вагинальных родах наблюдалось обратное направление: показатель увеличился с 2,0% до 2,7%.
Скорректированное снижение составило около 20%
Авторы применили статистический метод «разность разностей». Он позволяет сравнить не просто показатели до и после определённого события, а изменение показателя в исследуемой группе относительно изменения за тот же период в контрольной группе.
После такой поправки внедрение новой практики было связано с абсолютным снижением частоты послеродовых инфекций примерно на 2 процентных пункта относительно контрольной группы. Скорректированное относительное снижение риска составляло около 20%.
Этот эффект оказался меньше, чем снижение примерно на 50%, зафиксированное в рандомизированном исследовании 2016 года.
Одно из вероятных объяснений состоит в том, что в реальной клинической практике азитромицин получали далеко не все пациентки: в среднем после 2016 года его использовали менее чем при половине незапланированных операций.
Кроме того, участницы исходного клинического испытания имели более чётко определённые факторы повышенного риска, а инфекции в рандомизированном исследовании выявлялись и подтверждались более систематически.
Наблюдательное исследование не доказывает причинность
Новые результаты хорошо согласуются с выводами предыдущего рандомизированного испытания, но сами по себе не являются повторным доказательством причинно-следственной связи.
Между 2013 и 2024 годами в акушерской практике могли произойти и другие изменения, способные повлиять на частоту инфекций: например, в подготовке к операции, уходе за раной, диагностике осложнений или регистрации медицинских данных.
Использование вагинальных родов в качестве контрольной группы помогает частично учитывать такие временные изменения, но полностью исключить все смешивающие факторы невозможно.
Кроме того, данные получены из электронных медицинских карт. Некоторые инфекции могли остаться незарегистрированными, особенно если пациентка обращалась за помощью за пределами системы, где проходили роды.
Результаты относятся именно к незапланированному кесареву сечению
Авторы подчёркивают важное ограничение: эти данные нельзя автоматически переносить на плановое кесарево сечение до начала родов.
Польза дополнительного азитромицина при плановых операциях продолжает изучаться отдельно. Поэтому полученные результаты не означают, что препарат необходимо дополнительно назначать всем женщинам перед любым кесаревым сечением.
Не следует забывать и об антибиотикорезистентности — способности бактерий приобретать устойчивость к лекарствам. Расширение профилактического применения антибиотиков должно учитывать баланс между предотвращением инфекций и риском формирования устойчивых микроорганизмов.
В целом новое исследование показывает, что после внедрения результатов рандомизированного испытания азитромицин стал гораздо чаще использоваться при незапланированном кесаревом сечении, а послеродовые инфекции в этой группе стали встречаться реже. В сочетании с результатами испытания 2016 года это поддерживает применение дополнительной профилактики у правильно отобранных пациенток с повышенным риском инфекции.
Литература
Freret T. S., Litman E., Wen T., Guise J. M., Little S. E., Clapp M. A. Adoption of Adjunctive Azithromycin for Unscheduled Cesarean Delivery and Postpartum Infections // JAMA. — Published online September 14, 2026. — DOI: 10.1001/jama.2026.15010. — https://doi.org/10.1001/jama.2026.15010
Tita A. T. N., Szychowski J. M., Boggess K. et al.; C/SOAP Trial Consortium. Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery // New England Journal of Medicine. — 2016. — Vol. 375, No. 13. — P. 1231–1241. — DOI: 10.1056/NEJMoa1602044. — https://doi.org/10.1056/NEJMoa1602044