Апоплексия яичника

В настоящее время многими авторами апоплексия яичника (apoplexia ovarii) определяется как внезапное кровоизлияние в ткань яичника  сопровождающееся нарушением целостности его ткани и в ряде случаев кровотечением в брюшную полость.

Однако не все случаи апоплексии яичника сопровождаются внутренним кровотечением. Так, по данным М.Ф. Карпова, паренхиматозное кровоизлияние в яичник чаще ограничивается только образованием гематомы в полости фолликула или желтого тела. Если же кровоизлияния в брюшную полость не происходит, то на месте гематомы в фолликуле или желтом теле образуется ретенционная киста с геморрагическим содержимым. При диффузном кровоизлиянии в яичник внутрибрюшного кровотечения не бывает, но может наблюдаться серозногеморрагический выпот. В подтверждение вышеизложенного В.Г. Назаров приводит данные о том, что во время кульдоскопии, проведенной по причине апоплексии яичника, у 40% пациенток кровь в брюшной полости отсутствовала, целостность яичниковой ткани не была нарушена, однако под покровным эпителием яичников четко были видны темные кровоизлияния, которые локализовались в желтом теле.

Причины и механизм развития апоплексии яичника

Ведущую роль в процессе овуляции играют интрафолликулярные процессы. Из них большое значение придают снижению синтеза стероидов под влиянием овуляторного пика ЛГ и уменьшению количества рецепторов к ЛГ и ФСГ. Немаловажную роль играют простагландины, которые способствуют дегенерации гранулезных клеток и стенки фолликула за счет активации коллагеназы и других протеолитических энзимов.

Механизм яичниковых апоплексий: 

1. Физиологические изменения в яичнике; 

2. Воспалительная теория возникновения апоплексии яичника;

3. Связь апоплексии яичника с воспалением аппендикса;

4. Гормональная теория возникновения апоплексии яичника;

Таким образом, апоплексия яичника рассматривается как мультифакторное заболевание. Этиопатогенез кровоизлияния в яичник в литературе представлен неоднозначно, что указывает на отсутствие достаточной ясности в этом вопросе. Одни авторы видят причину апоплексии яичника в воспалительных процессах органов малого таза, другие — как в физиологических, так и патологических гормональных сдвигах, возникающих под воздействием внутренних и внешних факторов.

Классификации апоплексии яичника

Единая классификация апоплексии яичника в настоящее время окончательно не выработана.

На основании результатов собственного клинического, гистологического исследований Л.Б. Мальцева предложила следующую клиникоморфологическую классификацию:

— апоплексия желтого тела,

— апоплексия при разрыве кисты желтого тела,

— апоплексия во время овуляции,

— апоплексия при разрыве фолликулярной кисты в случае мелкокистозного перерождения яичника,

— апоплексия в строму яичника.

Клиника и диагностика апоплексии яичника

Для апоплексии яичника, по мнению большинства авторов, характерно острое начало. Неожиданно, часто без видимой причины или после воздействия экзогенных факторов (физическая нагрузка, половой акт, акт дефекации и т.д.) появляется сильная боль в нижней части живота, которую больные определяют как «острейшую», «мучительную», «нестерпимую». Не исключается и стертое течение заболевания (в дни перед приступом больные отмечают несильные тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей).

Почти у половины больных наблюдается болевой синдром внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, промежность, наружные половые органы, нижнюю конечность и в 55,1-90,5% случаев он сопровождается тошнотой, рвотой.

При влагалищном исследовании, а также при смещении шейки матки отмечается болезненность боковых и заднего сводов влагалища. Нависание заднего свода обычно бывает при наличии внутрибрюшного кровотечения. Матка, как правило, нормальной величины и плотности, в редких случаях — несколько увеличена. Обычно пальпируются болезненные и увеличенные придатки матки, ограниченно подвижные, с нерезко очерченными контурами и различной консистенцией.

В 34% случаев апоплексии яичника в начале приступа, иногда за 1-2 дня до начала или спустя несколько часов или дней после его начала, появляются скудные кровянистые выделения из половых путей, в 3,1-34,4% — субфебрильное повышение температуры тела.

Со стороны крови у большинства больных особых отклонений не наблюдается, в некоторых случаях может быть лейкоцитоз, снижение гемоглобина.

Одной из ценных и важных диагностических манипуляцией в распознавании апоплексии яичника и в то же время простой в выполнении является кульдоцентез.

Выделение при пункции заднего свода крови из брюшной полости в значительной степени исключает диагноз аппендицита, а эвакуация серозно-геморрагической жидкости с большой долей достоверности свидетельствует о кровоизлиянии в яичник при соответствующей симптоматике.

Высокоинформативным методом диагностики (78,9-97,7%), позволяющим выявить изменения пораженного яичника, наличие свободной жидкости в брюшной полости, а также ее количество, является УЗИ.

Внутренняя эхоструктура образования при апоплексии яичника характеризуется наличием одного из следующих признаков:

— гипоэхогенного мелко- или среднедисперсного содержимого, связанного с примесью крови в фолликулярной жидкости;

— расположенных пристеночно или центрально, повышенной эхогенности структур неправильной формы (кровяных сгустков);

— множества тонких перегородок и гипоэхогенных структур, создающих эффект паутиноподобного ячеистого строения (желтое тело).

В последнее время в практической гинекологии находит широкое применение цветная допплерометрия, но она используется в основном для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний матки и придатков.

Лечение апоплексии яичника

Подозрение на апоплексию яичника требует неотложной госпитализации пациентки, клинического наблюдения и лечения.

В тех случаях апоплексии яичника, когда операция показана (геморрагическая форма), необходима максимально щадящая тактика. Основанием для такого подхода служит понимание исключительной важности яичника как эндокринного и генеративного органа, что диктует необходимость сохранения любой по величине функционирующей его части.

В настоящее время практически безальтернативным методом лечения апоплексии яичника является лапароскопический доступ, в объеме операции — коагуляция зоны разрыва.

Необходимо помнить, что тяжесть состояния больной не всегда соответствует величине кровопотери и может быть обусловлена другими моментами, зависящими от болевого шока и от недостаточности компенсаторных приспособлений организма.