Холодовая крапивница

Повышенная реактивность организма при воздействии низких температур известна относительно недавно. Первые упоминания о холодовой крапивнице (ХК) датируются 1866 годом. Описание шокоподобного состояния у пациента после купания в холодной воде было сделано Horton et al. в 1936.

Распространение холодовой крапивницы

До настоящего времени нет точных данных о распространенности ХК среди населения. Чтобы изучить частоту возникновения ХК в Центральной Европе A.Muller et al., проанализировали данные о пациентах из университетской дерматологической клиники и частного дерматологического центра в период с 1984 по 1994 годы. Частота встречаемости ХК по данным этого исследования составила 0,05%. Анализ обращений пациентов с различными аллергическими заболеваниями в научно-консультативное отделение ГНЦ Института иммунологии МЗ РФ за 1997-98 гг. показал, что в структуре аллергических заболеваний ХК составляет 0,6%. Показано, что ХК составляет от 3-5% до 31% от числа всех видов физических крапивниц. По данным зарубежных авторов, в Северной Индии 10-20% больных крапивницей связывают их обострение с воздействием низких температур. В Испании ряд исследователей выявили ХК у 1,5% больных с крапивницей. В нашей стране ряд исследователей также отметили наличие повышенной чувствительности к низким температурам у больных с разными видами крапивниц. Результаты этих исследований, показывают, что в структуре хронической рецидивирующей крапивницы ХК составляет от 7 до 30%. Распространенность ХК меняется в зависимости от климата от 5,2% в тропических широтах до 33,8% в условиях более холодного климата.

Причины и механизм развития холодовой крапивницы

Патогенез приобретенной холодовой крапивницы в настоящее время изучен недостаточно и нет единого мнения по поводу механизмов возникновения данного заболевания.

Согласно современным представлениям основу патологического процесса при ХК составляют механизмы псевдоаллергии. Псевдоаллергия или ложная аллергия получила свое название, поскольку по клиническим симптомам она очень похожа на истинную аллергию, но отличается от последней патогенетически. Важнейшим механизмом развития псевдоаллергии является неспецифическая либерация медиаторов, и в первую очередь гистамина из тучных клеток, базофилов и др. под действием низких температур. Либерация гистамина происходит за счет ионов кальция и энергетического обеспечения активации клетки, независимо от IgE или других классов антител и их рецепторов. Поступление кальция в тучные клетки приводит к экзоцигозу гранул с высвобождением преформированных медиаторов (гистамина, протеаз и др.) и индукции новых медиаторов из арахидоновой кислоты  простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов).

Преформированные и новообразоанные медиаторы обладают свойствами активаторов. Они вызывают вазодилатацию, повышают проницаемость сосудов, активируют тромбоциты, привлекают нейтрофилы, эозинофилы, базофилы.

Исследования показали, что в момент экспозиции холодовой пробы через 1-10 минут наступает ранний ответ, сопровождающийся повышенным образованием гистамина в крови. Поздний ответ наступает спустя 24-72 часа после контакта с холодом. В месте холодовой пробы отмечается слабая мононуклеарпая инфильтрация, накопление тучных клеток. Медиаторами поздней фазы являются тромбоцитактивирующий фактор (ФАТ) и высокомолекулярный хемотаксический фактор (ВНХФ). ФАТ способен вызывать системные проявления при ХК: бронхоспазм, анафилактоидный шок. Отек при ХК возникает в результате транссудации плазмы за счет повышения проницаемости сосудов. Зуд и жжение обусловлены стимуляцией свободных нервных окончаний медиаторами.

Клинические проявления холодовой крапивницы

Нет единого мнения и о продолжительности течения ХК. Так по данным одних авторов длительность периода сохранения симптомов ХК варьирует от нескольких недель до нескольких десятков лет (от 3 недель до 37 лет) и средняя продолжительность приобретенной ХК составляет 5-6 лет, по другим — около 9 лет. По данным Muller у 25% больных ремиссия наступает через 1,6 года, но у 20% больных отмечается персистенция симптомов более 10 лет. Приобретенная ХК в некоторых случаях у взрослых спонтанно разрешается спустя 5-9 лет с момента появления, а у детей спустя 3-4 года, хотя возможность развития анафилактоидного шока после купания в водоемах сохраняется у пациентов в течение всей жизни.

Холодовое воздействие, вызывающее крапивницу, может быть как внешним (вода, снег, холодный ветер, холодные предметы и.п.), так и при употреблении внутрь холодных продуктов (мороженое, напитки, вода и т.п.), либо при внутривенном введении растворов, температура которых ниже 6°С. Крапивница и/или ангиоотек могут возникнуть в течение нескольких минут после воздействия триггерных факторов. В оценке отдельных триггерных факторов, авторы отводят основную роль холодной воде, как более значимому воздействию по сравнению с холодным воздухом или контактом с холодными предметами.

Большинство авторов считают, что клинические проявления идиопатической ХК подразделяются на местные и системные. Местные -характеризуются быстрым появлением зуда, жжения, гиперемии, сыпи, отека на участках кожи, подвергшихся воздействию низких температур. Как правило, эти симптомы сохраняются не более 20-30 минут и исчезают бесследно после согревания больного. У некоторых больных наоборот манифестация клинических проявлений ХК наблюдаются после согревания участков тела подвергшихся охлаждению. При общем охлаждении ХК может носить локализованный характер, т.е. возникать на отдельных участках тела и распространенный. Причем общее охлаждение нередко приводит не только к крапивнице, но и к тяжелым системным реакциям в виде поражения ЦНС (головная боль, головокружение), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония), органов дыхания (одышка, бронхоспазм), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе) и др. Примерно у 1/3 больных на воздействие холода появляются симптомы ангиоотека, который может возникнуть на разных участках тела в зависимости от контакта с холодом. Например, при употреблении холодной пищи появляются симптомы отека языка и губ; отек глотки встречается нечасто, а отеки гортани или слизистой кишечника относятся к категории редких проявлений заболевания. Следует отметить, что у больных могут возникнуть отеки кистей рук в теплых помещениях при контакте с холодными предметами. Общее охлаждение, возможное при купании пациентов в бассейне, либо открытом водоеме, может стать причиной массивного выброса медиаторов и, как результат, развитие гипотензии вплоть до потери сознания и шока. Риск анафилаксии при купании довольно высок и встречается у 1/3 -1/2 пациентов. Появление угрожающих жизни симптомов возникает спустя несколько минут после пребывания в воде.

Диагностика холодовой крапивницы 

При постановке, диагноза следует читывать большие и малые критерии. К большим критериям относятся, возвратные интермиттирующие эпизоды лихорадки и сыпи, которые обычно возникают вследствие генерализованной экспозиции холода. К малым критериям диагностики относятся такие как возраст ребенка к началу заболевания (с рождения, до 6-ти месяцев), длительность большинства эпизодов; не более 24-х часов, одновременное с. крапивницей возникновение конъюнктивита у 84% пациентов.

Для подтверждения ХК используют диагностические тесты, основанные на стимуляции кожи температурой 0-4 °С (тест стимуляции холодом). По мнению большинства авторов, время экспозиции холода должно составлять от 1 до 5 минут. По мнению других — кратковременная стимуляция, холодом не всегда приводит к. положительному результату и охлаждение кожи; в течение 5 минут вызывает сыпь лишь у 50% больных, поэтому лучше проводить пробу в течение не менее 10-15 минут. Получение отрицательного результата и после 10-минутной экспозиции требует повторения теста на других местах, поскольку у больного может иметь место так называемая локальная толерантность к холоду.

По литературным данным тест с кубиком льда положителен примерно в 80% случаев. Получение отрицательного результата в тесте с кубиком льда не является гарантией отсутствия ХК у больного, более того, в подавляющем числе случаев врожденной холодовой крапивницы, а так же при атипичных формах приобретенной крапивницы (системной, рефлекторной, криодермографизме) тест остается отрицательным.

Наиболее часто используется холодовой тест с кубиком льда (Дункан-тест). Лед помещают на область предплечья на 4-5 минут и наблюдают за участком кожи в течение 10 минут.

При отрицательном результате холодового теста с кубиком льда используют иммерсионный тест с погружением кисти рук или предплечья в воду с температурой от 0 до 8°С на 5-10 минут. В случае негативного результата может быть использован альтернативный тест с общим охлаждением: пациента помещают в прохладную комнату (4°С) на 10-30 минут. В этом случае необходимо тщательное наблюдение за пациентом, так как возможно развитие системных реакций.

Лечение крапивниц

В первую очередь исключить холодовой фактор, который служит причиной возникновения крапивницы. Необходимо провести все возможное (провести все необходимые диагностические тесты). 

У больных с аллергической IgE-связанной крапивницей важно исключать из рациона причинно-значимые пищевые продукты. С другой стороны, аллергия на пищу и пищевые добавки при холодовой крапивнице — явление крайне редкое, несмотря на широко распространенное ошибочное мнение. Данные о необходимости назначения диеты с ограничением пищевых добавок (красителей, консервантов, усилителей вкуса, ароматизаторов и др.) и натуральных салицилатов (так называемых псевдоаллергенов) пациентам с Аспирин-чувствительной холодовой крапивницы противоречивы. В проспективном открытом исследовании, включавшем 64 пациента, у 73% больных с холодовой крапивницей было выявлено улучшение кожного процесса при соблюдении строгой диеты с исключением псевдоаллергенов в течение 2 нед, но подтверждение реакции после проведения провокационного теста с индивидуальными псевдоаллергенами было зарегистрировано только у 19% из них.

Острая спонтанная крапивница может быть аллергической или неаллергической. Но лечение в обоих случаях практически не различается. Более чем в 90% случаев острая форма заболевания самопроизвольно излечивается.

Начальные лечебные мероприятия включают воздействие на причину: прекращение применения причинно-значимого лекарственных средств или пищевого продукта, удаление жала насекомого и назначение антибиотиков при бактериальной инфекции. В дальнейшем проводится симптоматическая фармакотерапия.