Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит — ХГСО (англ. otitis media purulenta chronica) — это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха и в различной степени выраженным снижением слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания.

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и уха продолжают оставаться одним из наиболее частых видов патологии в педиатрии, имеющим тенденцию к росту как в нашей саране, так и за рубежом. За последнее десятилетие заболеваемость при патологии ЛОР-органов в России возросла на 15-20%. Увеличение частоты этой патологии связано как со снижением общей и местной резистентности организма вследствие ухудшения экологической обстановки в нашей стране, так и с наличием в ряде регионов России экономических и социальных проблем, влияющих на уровень диагностических и лечебных мероприятий.

Классификация хронического гнойного среднего отита

Попытки разделить многообразие клинико-морфологических вариантов ХГСО на отдельные клинические формы носят в значительной мере условный характер. В то же время, подобные классификации имеют очевидное прикладное значение. Возможность сведения множества клинических и морфологических особенностей каждого конкретного случая к определенной форме ХГСО обеспечивает выбор соответствующей лечебной тактики.

Наибольшее распространение среди российских оториноларингологов получило деление ХГСО на две основные клинические формы — мезотимпанит и эпитимпанит. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) эти формы обозначаются как хронический туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). Также выделяют смешанную форму -эпимезотимпанит. Такая классификация оказалась весьма удобной в практической деятельности отиатров. Однако с позиции определения показаний к слуховосстанавливающим операциям целесообразнее выделять хронический гнойно-кариозный средний отит и хронический гнойный средний отит с холестеатомой, при котором выполняют лишь санирующие операции.

Также были предложены более детальные классификации. В основу классификации И.И. Потапова положена локализация перфорации барабанной перепонки. По данной классификации выделяют 5 типов эпитимпанитов (тотальный, передний краевой, передний некраевой, задний краевой, задний некраевой), 8 типов мезотимпанитов (тотальный, передний краевой, передний некраевой малый, передний некраевой большой, задний краевой, задний некраевой малый, задний некраевой большой, задне-передний некраевой) и тотальный тимпанит. Также существуют и более старые классификации. Например, М.С. Лурье в 1948 г. предложил следующие формы хронического воспаления среднего уха: 1) мезотимпанит доброкачественный; 2) мезотимпанит и эпитимпанит недоброкачественный; эпитимпанит и мезотимпанит с грануляциями, с кариесом, с холестеатомой, комбинированный; 3) состояние после общеполостной операции на среднем ухе.

Таким образом, на сегодняшний день не существует единой классификации, которая полностью бы отражала происходящие в среднем ухе патологические процессы и их локализацию, а также была бы удобна для применения в практической деятельности врача.

Причины и механизм развития хронического гнойного среднего отита

Необходимо отметить, что в генезе хронического гнойного среднего отита безусловно имеет большое значение целый ряд факторов. В большинстве случаев ХГСО является следствием острого воспаления среднего уха. Провоцирующим фактором его развития и возникновения обострения служит респираторная вирусная инфекция. Существенную роль в развитии хронического среднего отита играет патологическое конституционное состояние верхних дыхательных путей, например, аденоиды, искривление перегородки носа, хронический синуит, гипертрофический ринит. Микробный фактор, а также снижение общего и местного специфического и неспецифического иммунитета играют определенную роль в возникновении ХГСО. Также имеет значение строение слуховой трубы (короткая и широкая, располагается горизонтально).

Кроме того, огромное значение имеют социально-экономические и экологические условия: несоблюдение личной гигиены, плохие жилищные условия, неадекватная медицинская помощь или ее отсутствие, неполноценное питание, низкий уровень образования. Согласно исследованиям, проведенным ВОЗ, факторами риска развития хронического гнойного среднего отита являются ранний возраст пациента, отсутствие грудного вскармливания, высокие показатели колонизации носоглотки потенциально патогенными бактериями, дисфункция слуховой трубы, воздействие табачного дыма, в том числе пассивное курение. На негативное влияние табачного дыма и пассивного курения указывают и другие авторы.

Клинические проялвнения хронического гнойного среднего отита

Многие авторы называют экссудативный средний отит (ЭСО) «тихим» вследствие скудности его клинических проявлений и отмечают, что у 50% детей младшего возраста выявляется ЭСО, протекающий без жалоб. У другой половины детей клиническая картина заболевания характеризуется разнообразием жалоб: снижение слуха, заложенность ушей или чувство дискомфорта, ощущение переливания в ушах при смене положения тела.

При ХГСО жалобы, как правило, сводятся к снижению слуха и гноетечению из уха. Иногда заболевание может иметь вялое, бессимптомное течение и жалобы появляются только при обострении процесса, либо при развитии осложнений.

При адгезивном среднем отите (АСО) общее состояние пациента не страдает, возможны снижение слуха и шум в ухе, но, как правило, ни на что не жалуются.

При ЭСО отоскопическая картина может быть весьма разнообразной: втянутость барабанной перепонки от незначительной до выраженной, а иногда — её выбухание; сглаженность её опознавательных пунктов;, патологическое окрашивание — от янтарно-желтого до интенсивно синего; истончение перепонки вследствие: атрофии; рубцы и петрификаты; наличие, просвечивающего уровня жидкости или пузырьков воздуха, в барабанной полости.

Отоскопическая картина при ХГСО имеет свои особенности; Во-первых, это обязательное наличие перфорации перепонки. Перфорация при мезотимпаните располагается в натянутой части барабанной перепонки и носит название центральной. При эпитимпаните перфорация — краевая, располагается в ненатянутой части барабанной перепонки. Во-вторых, имеют место выделения из уха. При мезотимпаните они слизистые, чаще довольно обильные, но не имеющие запаха; при эпитимпаните — густые скудные с неприятным запахом. При ХГСО могут визуализироваться грануляции и полипы. При эпимезотимпаните перфорация, как правило, краевая с локализацией в расслабленной части барабанной перепонки.

При АСО, как правило, имеется втяжение барабанной перепонки, световой рефлекс укорачивается, короткий отросток молоточка резко выдается. Иногда на барабанной перепонке видны беловатые вкрапления (петрификаты), участки утолщений чередуются с как бы парусящими рубцами, местами спаянными с лабиринтной стенкой.

При ЭСО изменения в звуковом анализаторе сопровождаются обычно повышением слуховых порогов при воздушном звукопроведении на 15-35 дБ, причем тугоухость имеет прогрессирующий и флюктуирующий характер. Обычно повышение слуховых порогов при воздушном звукопроведении одинаково по всему диапазону частот или более выражено на низких и высоких частотах. Нередко диагностируется нейросенсорный компонент, то есть имеет место смешанная форма тугоухости. С внедрением в практику акустической импедансометрии установлено, что ЭСО характеризуется тимпанограммой типа «В», снижением пикового давления ниже 150 мм водного столба, низким значением сопротивления и градиента, а при исследовании акустического рефлекса наиболее характерно его отсутствие.

При ЭСО в процессе течения заболевания может происходить организация экссудата в барабанной полости с развитием мукозита, адгезивного среднего отита. В отдельных случаях исходами ЭСО могут быть адгезивный средний отит и хронический гнойный средний отит с развитием стойкой тугоухости.

При ХГСО в большинстве случаев отмечается кондуктивная форма тугоухости, гораздо реже — смешанная. В основном имеет место значительная степень тугоухости — повышение слуховых порогов при воздушном звукопроведении на 30-60 дБ, а при костном — на 5-15 дБ. В последние годы увеличилось число случаев ХГСО, протекающих с достаточно выраженной нейросенсорным компонентом тугоухости. При хроническом гнойном мезотимпаните отмечается преимущественно низкочастотная тугоухость, при эпитимпаните — смешанная с преобладанием низкочастотной.

При АСО аудиологическое исследование свидетельствует о нарушении звукопроведения. Наиболее характерными признаками тугоухости служат высокие слуховые пороги при воздушном звукопроведении, параллельность кривых костного и воздушного проведения, значительный костно-воздушный интервал.

Методы лечения хронического гнойного среднего отита

Выбор метода лечения при ХГСО зависит от частоты обострений, а также — их тяжести, состояния слуха у пациента, данных рентгенологического исследования и КТ височных костей, давности заболевания. Принципиально следует отметить, что хирургическое вмешательство проводится при эпитимпаните, эпимезотимпаните, т.е. при неблагоприятно протекающих вариантах ХГСО, сопровождающихся остеомиелитом. При мезотимпаните в большинстве случаев консервативное лечение является адекватным и достаточным.

Консервативное лечение заболеваний базируется на принципе воздействия на этиологический фактор и звенья патогенеза. Терапия может быть и симптоматической. Исходя из этого, при лечении больных с ХГСО следует, прежде всего, учитывать этиологический микробный фактор, возможность воздействия на основные звенья патогенеза, что позволяет быстро и своевременно ликвидировать симптомы возникшего обострения. Поскольку воспаление среднего уха является полиэтиологическим заболеванием с проявлениями воспалительного процесса в среднем ухе, лечение должно быть комплексным и включать противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую, симптоматическую терапию, дието- и физиотерапию, а также другие консервативные мероприятия, направленные на ликвидацию отита.

Также необходимо устранение очагов инфекции в полости носа и носоглотке и проведение мероприятий, направленных на восстановление общего и местного иммунитета. Достижение поставленных задач осуществляется посредством проведения общего и местного лечения.

При обострении воспалительного процесса, сопровождающегося болями в ухе, появлении или усилении гноетечения проводится активная общая противовоспалительная терапия антибактериальными препаратами, а также -местное лечение. При этом применяется пероральное или парентеральное введение антибиотиков, преимущественно пенициллинов, дефалоспоринов или макролидов, антигистаминных препаратов.

Местное лечение ХГСО всегда начинается с тщательного туалета среднего уха. Этот этап осуществляется с помощью медицинского электрического отсоса или посредством промывания теплым раствором антисептика.

Назначаются лекарственные препараты, обладающие антибактериальным и противовоспалительным действием в виде ушных капель, порошков, аэрозолей или растворов для закапывания и промывания. В прошлые времена наиболее часто использовались растворы диоксидина, альбуцида, порошки стрептоцида, сульфадимезина, преднизолона, йодоформа, суспензия гидрокортизона. При грибковом поражении широко применяли спиртовые растворы нитрофунгина, резорцина, хинозола, краску Кастеллани. В настоящее время кроме этих препаратов применяют раствор фукорцина, кандибиотик. Отработаны методики применения низкоэнергетического гелий-неонового лазера, действие которого заключается в оказании стимулирующего влияния на ткани в сочетании с усилением трофики и регенераторных способностей. Противопоказаниями к лазерному лечению являются: хронический отит с ушными полипами, холестеатомой, явлениями мастоидита, подозрение на внутричерепные осложнения.

Вне обострения, когда отсутствует гноетечение из уха, необходимо, проводить профилактические мероприятия: санацию носоглотки, лечение хронических воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах, профилактику воспалительных заболеваний (закаливание, занятия спортом).