Ожирение

Ожирение является хроническим полиэтиологическим заболеванием, связанным с влиянием ряда генетических факторов, изменением функций эндокринной системы, стилем жизни и пищевым поведением пациента, а не только нарушением энергетического баланса. Выделяют алиментарно-конституциональную форму, встречающуюся наиболее часто, и вторичное (часто «эндокринное») ожирение, вызванное каким-либо первичным эндокринным заболеванием — гипотиреозом, нарушением функции надпочечников, яичников и другими причинами.

Распространенность ожирения

По данным Национального Института здоровья США и других исследований, до 90% пациентов, похудевших с помощью диеты и физической нагрузки, в течение 1 года масса тела возвращается к исходной, а через 5 лет — почти у всех. Только около 4-5% больных с метаболическим синдромом могут достичь положительных результатов без дополнительной фармакотерапии.

Эта проблема стоит остро даже в тех странах, в которых немалая часть населения постоянно голодает. В промышленно развитых странах ожирение уже является значительным и серьезным фактором общественного здоровья. Это касается всех слоев населения независимо от социальной и профессиональной принадлежности, возраста, места проживания и пола. В странах Западной Европы 10-20% мужчин и 20-25% женщин имеют избыточную массу тела или ожирение. В Великобритании в 1980 — 8% женщин и 6% мужчин имели ожирение. К 1998 частота ожирения значительно выросла и достигла 21% среди женщин и 17% среди мужчин. На сегодняшний день более половины женщин и две трети мужчин в Великобритании имеют избыточный вес или ожирение. В некоторых регионах Восточной Европы доля полных лиц достигла 35%. В России около 30% лиц трудового возраста имеют ожирение, а 25% — избыточную массу тела.

Причины ожирения

Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, более иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность Р-адренорецепторов (особенно Р3-типа), кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкую плотность а2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую — к антилиполитическому действию инсулина. Обладая мощным липотропным действием, гликемический индекс  способствует увеличению массы тела вследствие накопления жировой ткани в абдоминальной области, которой сопутствуют нейрогормональные нарушения, повышенная активность симпатической нервной системы, что в свою очередь усиливает инсулинорезистентность. Гормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, выражаются в повышении уровня кортизола, тестостерона у женщин, инсулина, норадреналина и снижению уровня тестостерона у мужчин. В свою очередь гормональные изменения могут способствовать отложению жира в абдоминальной области, а также непосредственно или опосредованно влиять на развитие ИР и метаболических нарушений. Сама жировая ткань обладает эндокринной и паракринный функциями и секретирует вещества, влияющие на чувствительность тканей к инсулину: ИЛ-6, ингибитор активатора плазминогена-1, трансформирующий ростовой фактор В, синтетические жирные кислоты (СЖК), ангиотезиноген, лептин и ФНО-а.

Абдоминальное ожирение

Абдоминальное ожирение является одним из ключевых моментов развития метаболического синдрома. В жировой ткани действие инсулина, помимо стимуляции утилизации глюкозы, проявляется ингибированием липолиза в адипоцитах, приводящим к массивному выбросу непосредственно в воротную вену печени, а затем в системный кровоток СЖК. В печени СЖК активируют процессы глюконеогенеза, что приводит к увеличению продукции глюкозы печенью и развитию гипергликемии натощак. СЖК, поступающие в системный кровоток, нарушают функцию инсулиновых рецепторов и усугубляют ИР (эффект липотоксичности). Для преодоления ИР количество инсулина становится недостаточным, развивается его относительный дефицит. Неспособность Р-клеток поджелудочной железы обеспечить необходимый уровень инсулина приводит к нарушениям углеводного обмена с развитием эффекта глюкозотоксичности (отрицательно воздействуя на Р-клетки поджелудочной железы), замыкая порочный круг.

Клиническая картина ожирения

Основным признаком ожирения является накопление жировой ткани в организме: у мужчин более 10-15%, у женщин более 20-25% от массы тела. Для диагностики ожирения и определения его степени применяют индекс массы тела — индекс Кетле, который является не только диагностическим критерием ожирения, но и показателем относительного риска развития ассоциированных с ним заболеваний.

Согласно рекомендациям международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO) от 1997 года показатель индекс массы тела (ИМТ) не является достоверным для детей с незаконченным периодом роста, спортсменов, для лиц с очень развитой мускулатурой, беременных.

Избыточная массы тела является независимым фактором риска, т.к. часто ведет к увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, синдрома ночного апноэ во сне. Причем ожирение по значимости не уступает таким факторам риска, как повышение артериального давления или курение. Ожирение тесно связано с другими факторами риска и влияет на выживаемость больных ИБС; оно способствует ранней инвалидизации и снижению как общей продолжительности жизни, так и качества жизни вследствие развития сопутствующих заболеваний. Повышенный риск смертности, связанный с ожирением, в основном обусловлен высокой частотой коронарных и церебральных расстройств у таких больных. Эпидемиологические исследования показали, что сочетание нескольких факторов риска ИБС у одного больного многократно увеличивает суммарный риск ИБС и ее фатальных осложнений в ближайшие годы. Влияние ожирения на развитие сердечно-сосудистых заболеваний является комплексным, т.к. при избыточной массы тела повышается не только частота развития ИБС, но и сердечной, венозной недостаточности и других заболеваний. Ожирение относится также к факторам риска развития некоторых видов злокачественных новообразований (рак эндометрия, молочной железы, простаты, толстой кишки), нарушений репродуктивной функции, заболеваний опорно-двигательного аппарата, желчевыводящих путей.

Как лечить ожирение

Ожирение — это результат длительно существующего положительного энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает энергетические траты организма. Поэтому все методы лечения ожирения, как немедикаментозные, так и медикаментозные, направлены на уменьшение поступления энергии с пищей и/или увеличение расхода энергии.

За последние годы в подходах к терапии ожирения произошли значительные изменения. Пересмотрены сами принципы лечения этого заболевания, которое по определению должно быть пожизненным. Показано, что стремление лечащего врача и пациента к достижению идеальной массы тела больным чаще всего носит абстрактный характер и очень редко реализуется на практике. Нужно стремиться к достижению так называемой здоровой массы тела, именно той массы, при которой происходит улучшение или нормализация метаболических нарушений, которую пациент может относительно легко и реально достичь и удержать в течение длительного времени. На сегодняшний день считается клинически значимой и приносящей реальную пользу для здоровья снижение массы тела на 5-10% в течение 4-6 месяцев. При таком подходе, как правило, потеря веса составляет 0,5-1,0 кг в неделю и преимущественно за счет жировой ткани, реже происходят рецидивы, а также на 9% уменьшается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, на 44% вероятность развития сахарного диабета 2 типа, на 20% общая смертность, на 40% смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением. Причем такое снижение массы тела не требует резкого изменения пищевых привычек и образа жизни пациента. Удержание достигнутой в процессе похудания массы тела является наиболее трудновыполнимой задачей в лечении ожирения.

Лекарственная терапия не рекомендуется детям, при беременности и лактации, а также лицам старше 65 лет, поскольку в этих группах не изучены эффективность и безопасность применения препаратов для лечения ожирения. Не рекомендуется одновременный прием нескольких препаратов со сходным механизмом действия.

Хирургические методы лечения проводят пациентам только с выраженным ожирением (ИМТ>40) при условии, что другие методы лечения не привели к клинически значимому снижению массы тела или имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В настоящее время широко применяются рестриктивные операции на желудке (вертикальная и горизонтальная гастропластика) и комбинированные вмешательства (гастроеюнальное, билиопанкреатическое шунтирование). Как правило, после хирургического вмешательства масса тела уменьшается в течение первого года на 50-70%, причем наиболее интенсивно в первые 6 месяцев.

Немедикаментозные методы лечения — соблюдение гипокалорийной диеты и расширение физической активности — являются основными в лечении ожирения. Важным компонентом лечения является обучение больных с целью более строгого выполнения назначений и рекомендаций врача и формирования мотивации на длительное поэтапное снижение массы тела и как можно длительное (в идеальном случае — пожизненное) изменение привычек питания и образа жизни.

Целесообразность использования фармакотерапии в лечении ожирения не вызывает сомнений. Фармакотерапия прежде всего необходима для повышения эффективности немедикаментозных методов лечения. Применение медикаментозной терапии повышает приверженность больных к лечению, облегчает соблюдение рекомендаций по питанию, способствует более быстрому и эффективному снижению массы тела, а также помогает удержать достигнутую массу тела и предотвратить развитие рецидива. Препараты для лечения ожирения должны иметь известный механизм действия, быть безопасными при длительном применении и иметь лишь слабые, преходящие побочные эффекты.

Изучение метаболических эффектов препаратов для снижения массы тела имеет не меньшее значение, чем оценка их основного действия, т.к. при длительном применении они могут повлиять на эффективность профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Терапия должна быть направлена не только на снижение массы тела, но в большей степени на предупреждение развития связанных с ожирением заболеваний, улучшение метаболических показателей, длительное удержание достигнутых результатов и, что очень важно, на улучшение качества жизни пациента.

Фармакотерапия ожирения в первую очередь показана при неэффективности немедикаментозных методов — снижение массы тела менее 5% в течение 3 месяцев лечения. В тех случаях, когда у пациента выявляется длительный анамнез ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению веса и его удержанию и/или наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания при ИМТ>30 кг/м², медикаментозное лечение может быть рекомендовано в начале лечения. А при абдоминальном ожирении с ассоциированными заболеваниями и/или факторами риска (дислипидемией, гиперинсулинемией, сахарного диабета 2 типа, АГ и т.д.) фармакотерапия может быть назначена и при ИМТ>27 кг/м².