Современный взгляд на жировую болезнь печени

Каждый четвертый взрослый человек страдает ожирением печени, это означает, что в клетках их печени скопился лишний жир, а накопление жира в печени наблюдается даже у детей. Жировая болезнь печени — это заболевание, связанное с образом жизни, и риск ее развития увеличивается из-за избыточного веса и отсутствия физических упражнений. Качество диеты тоже играет роль. Употребление слишком большого количества сахара, зерен с низким содержанием клетчатки и продуктов, богатых твердыми жирами, таких как сливочное масло и молочные продукты с высоким содержанием жира, ускоряет накопление жира в клетках печени. Употребление алкоголя также является значимым фактором риска; однако только один из пяти случаев жировой болезни печени вызван алкоголем.

«Ложное представление о том, что ожирение печени является исключительно вызванным алкоголем заболеванием, возможно, является причиной того, что о нем мало говорят. Однако это серьезная проблема общественного здравоохранения», — заявляет профессор диетотерапии Урсула Шваб (Ursula Schwab) из Университета Восточной Финляндии (University of Eastern Finland.)

Основное лечение жировой болезни печени — похудание

Жировая болезнь печени зачастую является частью более широкого метаболического нарушения. Она часто встречается у людей, которые имеют характеристики метаболического синдрома, такие как абдоминальное ожирение, высокое артериальное давление и аномальные уровни глюкозы и жира в крови. У 60–70% людей с диабетом 2 типа также наблюдается жировая болезнь печени. Однако и у худых людей может наблюдаться это состояние. 

Специальных препаратов от жировой болезни печени не существует. Основное лечение – это сбросить лишний вес, больше заниматься спортом и придерживаться здоровой диеты. Следует употреблять растительные масла и жирную рыбу, избегать сладких напитков. Независимо от причины печень при жировой болезни легко повреждается алкоголем, а значит, его потребление следует ограничить.

Высокое потребление фруктозы или фруктового сахара связано с ожирением печени, но, по словам профессора Шваба, это не означает, что следует избегать фруктов. Стакан 100% фруктового сока в день тоже подойдет.

Жировая болезнь печени — небезобидное состояние

Важно вылечить ожирение печени, прежде чем оно приведет к необратимому повреждению печени или даже к раку печени. Жировая болезнь печени раньше считалась относительно безобидным состоянием, но у некоторых людей заболевание прогрессирует до воспаления и фиброза печени, при котором в печени образуется рубцовая соединительная ткань, и, в конечном итоге, до цирроза печени, когда рубцевание приводит к печеночной недостаточности. В то же время увеличивается риск рака печени.

«Концентрация жира в печени может быть снижена даже при умеренной потере веса. В тех случаях, когда в печени уже сформировалась соединительная ткань, изменение образа жизни все еще может способствовать здоровью оставшейся ткани печени. В больнице мы, к сожалению, видим больных раком, у которых рак печени можно было бы предотвратить, если бы жировая болезнь печени была вылечена вовремя. Жировую печень легко не заметить у людей с нормальным весом и физически активных. В большинстве случаев болезнь связана с лишним весом», — заявляет профессор Шваб.

Жировая болезнь печени и микробиом кишечника

Генетическая предрасположенность к жировой болезни печени может частично объяснять развитие и индивидуальное прогрессирование заболевания. Риск накопления жира в клетках печени увеличивается, например, из-за варианта гена PNPLA3, который человек унаследовал по крайней мере от одного из родителей.

В последние годы было замечено, что жировая болезнь печени также связана с изменениями микробиоты кишечника. Исследователи в настоящее время изучают, как микробный состав кишечника влияет на прогноз заболевания и можно ли вылечить его, поддерживая нормальный состав и функцию микробиоты кишечника. Также исследовательская группа профессора Шваба стремится выяснить, как физические упражнения влияют на микробный состав кишечника и накопление жира в печени. Идея состоит в том, чтобы изучить, изменяют ли физические упражнения микробиоту так, чтобы накопление жира в печени уменьшалось.

Люди с диагнозом неалкогольная жировая болезнь печени участвовали в 12-недельной программе упражнений. Программа включала одну еженедельную тренировку по выбору участников, такую как ходьба, бег трусцой или плавание, и две контролируемые тренировки на велоэргометре, при этом сопротивление возрастало вместе с фитнесом. 

«Трех месяцев достаточно для достижения клинически значимого результата», — говорит профессор Шваб.

Исследовательская группа в настоящее время проводит еще одно исследование, чтобы изучить связь между качеством пищевых жиров и накоплением жира в печени. Половина участников исследования унаследовала вариант риска PNPLA3 от обоих родителей, в то время как другая половина не является носителями варианта.

«Другие исследования показали, что, изменив образ жизни, можно заставить замолчать гены, которые делают людей восприимчивыми к заболеваниям. Теперь мы изучаем, можно ли заглушить этот ген, заменив насыщенные жиры ненасыщенными, как это советуют диетологи в рекомендациях по питанию», — говорят исследователи.

Влияние диетических изменений будет изучаться не только на ткани печени участников, ферменты печени и толерантность к глюкозе, но и на их кишечную микробиоту. Влияние диеты на микробиоту кишечника и дальнейшее накопление жира в печени еще не до конца изучено, хотя связь между ними наблюдалась.

Кишечные бактерии, связанные с прогрессированием жировой болезни печени

В нашем кишечнике обитают полезные и вредные для здоровья бактерии.

«Вредные кишечные бактерии также необходимы, поскольку они играют роль в обучении иммунной системы нормальному функционированию. Однако важно, чтобы существовал баланс между хорошими и плохими бактериями», — считает профессор Хани Эль-Незами (Hani El-Nezami) из Университета Восточной Финляндии.

Например, высокое потребление насыщенных жиров, алкоголя или антибиотиков может нарушить баланс кишечной микробиоты и, таким образом, открыть дверь для развития жировой болезни печени, а также многих других заболеваний.

Кишечник и печень находятся в постоянном взаимодействии друг с другом, например, посредством соединений, продуцируемых кишечными бактериями. Если вредные кишечные бактерии могут взять верх, это может увеличить проницаемость кишечника и позволить бактериальным продуктам, которые способствуют воспалению и повреждению клеток, проникнуть в печень.

Исследователи выявили бактериальные кластеры, которые связаны с развитием и прогрессированием неалкогольной жировой болезни печени, вплоть до цирроза и рака печени. Эти бактерии обнаруживаются в кишечнике людей с жировой болезнью печени, но не в кишечнике здоровых людей. Это может позволить предотвратить заболевание или остановить его развитие с помощью микробной терапии, которая используется для уменьшения количества этих вредных бактерий.

Исследовательская группа уже разработала пробиотический продукт для лечения жировой болезни печени. 

«Мы говорим о пробиотиках третьего поколения. Их действие основано не только на модификации кишечных бактерий, но и на выделяемых ими соединениях. Микробная терапия — это новая концепция, но это тщательно продуманная форма лечения. Ее эффективность и безопасность будут продемонстрированы в ходе испытаний на животных и клинических испытаний. Однако микробная терапия не является альтернативой изменениям образа жизни, но, надеемся, она может усовершенствовать лечение жировой болезни печени», — пишут исследователи.

Химические вещества и жировая болезнь печени

Химические вещества из окружающей среды могут способствовать накоплению жира в печени.

Недавние исследования показывают, что химические вещества, которым мы подвергаемся в повседневной жизни, также могут способствовать развитию ожирения печени. Известно, что многие химические вещества, обнаруженные в нашей окружающей среде, нарушают нормальную функцию гормонов. Некоторые из этих эндокринных разрушителей известны как метаболические нарушители, влияющие на метаболизм глюкозы и жиров.

«В свете недавних исследований кажется, что химические вещества могут способствовать развитию ожирения печени, особенно если действуют и другие факторы, делающие человека восприимчивым», — говорит исследователь Сини Питкянен (Sini Pitkänen).

Некоторые примеры нарушителей обмена веществ включают пластификаторы, пестициды и вещества, выделяемые промышленностью в окружающую среду, такие как диоксин. Однако нарушение обмена веществ по-прежнему является относительно новой темой для исследований, поскольку до сих пор эндокринные нарушения в контексте оценки химического риска в основном изучались с точки зрения репродуктивных гормонов. Существует несколько методов для систематического измерения способности химических веществ нарушить обмен веществ.

«Если мы думаем о развитии ожирения печени, метаболические факторы могут способствовать этому по-разному. Например, они могут активировать ядерные рецепторы, которые регулируют метаболизм жиров в клетках и увеличивают накопление жира в клетках печени. Они также усиливают окислительный стресс, который истощает клеточные ресурсы и снижает способность клеток реагировать на раздражители окружающей среды», — говорят ученые.

В настоящее время группа разрабатывает методики для измерения именно этих эффектов.

«Методы сначала тестируются с использованием известных разрушителей метаболизма, и их надежность также подтверждается тестированием в партнерских лабораториях в разных странах. Химические вещества, на которых мы сейчас сосредоточены, — это пластификаторы, которые могут попадать в пищу из пластиковой упаковки и бутылок», — пишут исследователи.

Что такое жировая болезнь печени?

Жировая болезнь печени — наиболее частое состояние печени. В большинстве случаев это неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Более тяжелая форма заболевания, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), связана с воспалением печени и заменой здоровой ткани печени соединительной тканью, то есть фиброзом, который может прогрессировать в необратимый цирроз печени.

Жировая болезнь печени — основная причина гепатоцеллюлярного рака. Распространенная жировая болезнь печени увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. У людей с диабетом 2 типа ожирение печени может затруднить достижение хорошего терапевтического баланса.

Как она диагностируется?

Жировая болезнь печени обычно протекает бессимптомно. Часто она обнаруживается при исследовании аномальных уровней ферментов печени (АЛТ и АСТ) у пациента или случайно при ультразвуковом обследовании.

Хотя повышенный уровень АЛТ может указывать на жировую дистрофию печени, половина пациентов с жировой болезнью печени имеет нормальный уровень АЛТ. Жировая болезнь печени часто встречается у пациентов с метаболическим синдромом или диабетом 2 типа. 

Фиброз печени можно диагностировать с помощью эластографии (разновидность ультразвукового исследования). При необходимости ранний фиброз и воспаление можно диагностировать с помощью биопсии. У пациентов с метаболическим синдромом, но без диабета, повышенный уровень АЛТ дает основание оценить риск фиброза.

Как лечится?

Жировая болезнь печени лечится с помощью снижения веса, изменения образа жизни и эффективного лечения метаболического синдрома. Специфических лекарственных средств от этого заболевания нет, но существует фармакологическая терапия. Препараты для похудания или лекарственные средства, применяемые при диабете, бариатрическая хирургия и трансплантация печени могут рассматриваться на поздних стадиях заболевания.

Литература

1. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Current Care Summary. Published 08.01.2020.Working group appointed by the Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Association for General Practice. 
2. Fatty liver—what to do? English summary in Männistö, V. & Pihlajamäki, J. Rasvamaksa—entä sitten? Duodecim 2016;132(18):1707–13. 

Diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). English summary in Yki-Järvinen, H. Alkoholiin liittymättömän rasvamaksataudin (NAFLD) diagnoosi. Duodecim 2016;132(22):2099–106.