Если вы принимаете гормональную терапию от приливов и ночной потливости или только думаете о ней, важна не только сама терапия, но и то, как гормоны попадают в организм. В крупном датском исследовании у женщин 50–69 лет, принимавших эстрогены в таблетках, тромбы в венах ног и лёгких возникали примерно на 60% чаще, чем у не получавших гормоны, независимо от дозы и длительности приёма. При этом пластыри, гели и спреи с эстрогеном общего повышения риска тромбов не давали, а риск инсульта и инфаркта рос только при долгом приёме высоких доз таблеток.
Почему вопрос о гормонах и тромбах снова изучают
Менопаузальная гормональная терапия, которую часто называют заместительной, хорошо облегчает приливы и ночную потливость. Но давно известно, что эстроген в таблетках может повышать риск венозной тромбоэмболии — так называют тромбы в глубоких венах (чаще всего ног) и их отрыв с закупоркой сосудов лёгких. Связь с инсультом тоже описана, а вот с инфарктом данные противоречивы.
Многие прежние выводы опирались на испытания 1990-х и начала 2000-х годов, где использовали другие препараты, в основном конъюгированные эстрогены. Сегодня женщинам чаще назначают эстрадиол — в таблетках или через кожу. Авторы новой работы хотели понять, как риск зависит от способа приёма, дозы, длительности и возраста начала терапии при современных схемах.
Как проводили исследование
Работу выполнили датские врачи и учёные во главе с Джули Берггрен (Julie Berggreen) из Центра диабета Стено в Копенгагене (Steno Diabetes Center Copenhagen) и кардиологического отделения больницы Северной Зеландии (Nordsjællands Hospital). Результаты опубликованы в журнале The BMJ.
Исследователи использовали национальные медицинские регистры Дании. В исходную группу вошли более 1 миллиона женщин в возрасте 50–69 лет, живших в стране с 2003 по 2021 год; половину из них наблюдали дольше 9 лет. Из исследования заранее исключили женщин, у которых раньше были тромбы, рак, болезни печени, наследственная склонность к тромбообразованию, эндометриоз, синдром поликистозных яичников, лечение бесплодия или удаление яичников.
Затем учёные отобрали всех, у кого впервые случился тромб в венах (9807 женщин), ишемический инсульт (18 460) или инфаркт миокарда (11 974), и сравнили каждую с пятью ровесницами без этих болезней. По рецептурному регистру было точно видно, какие гормоны, в какой дозе и как долго принимала каждая женщина. Учитывали доход, образование, гипертонию, диабет, болезни сердца, щитовидной железы и почек, приём статинов, аспирина, антидепрессантов и других лекарств.
Таблетки: тромбы чаще при любой дозе
Среди женщин, не принимавших гормоны, тромбы в венах ежегодно возникали примерно у 16 из 10 тысяч, инсульт — у 20, инфаркт — у 13. На этом фоне приём эстрогена в таблетках (отдельно или вместе с прогестином) был связан с повышением риска тромбов в венах примерно на 60%, инсульта — примерно на 30%, инфаркта — примерно на 20%.
В абсолютных цифрах это немного. По расчётам авторов, если 1055 женщин год принимают гормоны в таблетках, у одной из них случится «лишний» тромб в венах. Один дополнительный инсульт приходится примерно на 1642 женщины за год приёма, один дополнительный инфаркт — примерно на 3846.
Повышенный риск венозных тромбов сохранялся при всех схемах приёма таблеток, при любой дозе и длительности, в любом возрасте начала лечения. Выше всего он был в первый год приёма высокой дозы эстрадиола (больше 1 мг в сутки) — примерно втрое выше, чем у не принимавших гормоны. Высокая доза в целом была связана с более частыми тромбами, чем низкая.
Инсульт и инфаркт — только при высоких дозах и долгом приёме
Риск инсульта и инфаркта зависел от дозы. Таблетки с низкой дозой эстрадиола (до 1 мг в сутки) не были связаны с более частыми инсультами и инфарктами, сколько бы женщина их ни принимала. Повышение появлялось только при высокой дозе, используемой дольше года, и нарастало со временем: при приёме дольше пяти лет инсульт и инфаркт случались примерно в 1,8 раза чаще, чем у женщин без гормонов.
Ещё одна деталь: у женщин, принимавших гормоны в прошлом, но прекративших, повышенного риска не обнаружили.
Пластыри и гели: общего повышения риска нет
Эстроген, который поступает через кожу (пластыри, гели, спреи), не был связан с более частыми тромбами в венах, инсультами или инфарктами — независимо от дозы, длительности и схемы. Авторы объясняют это тем, что при таком способе гормон не проходит сначала через печень, а именно в печени эстроген из таблеток усиливает выработку белков свёртывания крови.
Одно исключение: при комбинированной циклической схеме через кожу, когда прогестаген добавляют на часть цикла ради ежемесячного кровотечения, инфаркты встречались чаще. Но таких случаев было мало, и сами авторы призывают относиться к этому результату с осторожностью.
Ограничения исследования
Это наблюдательное исследование: оно показывает связь, но не доказывает, что именно гормоны вызвали тромбы. В регистрах не было данных об индексе массы тела, курении и возрасте наступления менопаузы — всё это влияет на риск тромбов и может искажать результаты. Авторы считают, что учёт дохода и образования частично компенсирует этот пробел, но полностью исключить искажения нельзя.
Кроме того, почти все участницы — жительницы Дании, и выводы могут хуже переноситься на другие страны. Речь идёт о препаратах эстрадиола и синтетических прогестинах, распространённых в Дании; натуральный (биоидентичный) прогестерон отдельно не изучали. Работа выполнена без внешнего финансирования.
Что это значит для вас
- Не прекращайте и не меняйте гормональную терапию самостоятельно. Абсолютный риск тромбов невелик, а польза при выраженных приливах может быть существенной.
- Если вы принимаете эстрогены в таблетках, обсудите с гинекологом, подходит ли вам вариант через кожу (пластырь, гель или спрей) и нужна ли вам именно ваша доза.
- Особенно важен такой разговор, если у вас уже есть факторы риска тромбов: лишний вес, курение, тромбы у близких родственников, малоподвижность, предстоящая операция.
- Если вы долго принимаете высокую дозу эстрадиола в таблетках, уточните у врача, нужно ли продолжать именно так.
- Срочно обращайтесь за помощью при отёке и боли в одной ноге, внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье, а также при признаках инсульта: перекошенное лицо, слабость в руке, нарушение речи.
Риск тромбов при гормональной терапии — не единственный вопрос, который стоит обсудить с врачом: на МКБ-11 можно прочитать о том, как менопаузальная гормональная терапия связана с риском рака молочной железы.
Литература
- Berggreen J, Pourhadi N, Wood-Kurland H, Løkkegaard E, Torp-Pedersen C, Meaidi A. Contemporary menopausal hormone therapy and thrombotic disease: nationwide nested case-control study. BMJ. 2026;394:e100688. https://doi.org/10.1136/bmj-2026-100688