Однократное подкожное введение залунфибана при первом медицинском контакте у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) улучшило ранний кровоток в поражённой коронарной артерии и снизило вероятность неблагоприятного 30-дневного комбинированного исхода. Результаты исследования III фазы опубликованы в журнале NEJM Evidence.
ИМпST — один из наиболее опасных вариантов инфаркта миокарда. При этом состоянии на электрокардиограмме появляется подъём сегмента ST, что обычно указывает на острую закупорку крупной коронарной артерии. Чем быстрее удаётся восстановить кровоток, тем выше шансы сохранить жизнеспособный миокард и снизить риск осложнений.
Почему препарат нужно вводить как можно раньше
Современный стандарт лечения инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST — первичное чрескожное коронарное вмешательство. Во время этой процедуры врач открывает закупоренную артерию, чаще всего с установкой стента.
Однако даже при хорошо организованной помощи остаётся критический промежуток времени: от появления симптомов до ангиографии и вмешательства. Именно в эти первые часы продолжается повреждение сердечной мышцы.
В начале образования тромба важную роль играют тромбоциты — клетки крови, которые склеиваются между собой и участвуют в закупорке сосуда. Поэтому раннее мощное антиагрегантное лечение, то есть терапия, подавляющая склеивание тромбоцитов, может улучшить кровоток ещё до механического открытия артерии.
Залунфибан относится к ингибиторам гликопротеина IIb/IIIa. Этот рецептор участвует в финальной стадии агрегации тромбоцитов. В отличие от некоторых препаратов первого поколения, залунфибан рассчитан на однократное подкожное введение и короткое действие, что делает его потенциально удобным для применения на догоспитальном этапе.
Как было устроено исследование
В международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование включили 2467 взрослых пациентов с подозрением на инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST. Всех участников направляли на первичное чрескожное коронарное вмешательство.
Пациентов распределили на три группы: 853 человека получили залунфибан в дозе 0,11 мг/кг, 818 — залунфибан в дозе 0,13 мг/кг, а 796 — плацебо. Все участники вошли в анализ по принципу назначенного лечения.
Для включения требовались ишемическая боль в груди длительностью более 10 минут, подъём сегмента ST не менее 2 мм в соседних отведениях ЭКГ, обращение в течение четырёх часов от начала симптомов и планируемая транспортировка в центр, где выполняют чрескожное коронарное вмешательство.
В исследование не включали пациентов с кардиогенным шоком, внебольничной остановкой сердца, текущим приёмом пероральных антикоагулянтов, перитонеальным диализом или гемодиализом, недавним крупным кровотечением или хирургическим вмешательством, а также с любым инсультом в анамнезе.
Лечение начиналось в первые часы
Медиана времени от появления симптомов до диагностической ЭКГ составила 69 минут в объединённой группе залунфибана и 74 минуты в группе плацебо. От начала симптомов до введения исследуемого препарата проходило в среднем 90 минут при залунфибане и 95 минут при плацебо.
Медиана времени от появления симптомов до ангиографии в общей выборке составила 130 минут. После введения препарата до ангиографии проходило около 36 минут, до чрескожного коронарного вмешательства — около 50 минут.
Ангиографию выполнили почти всем участникам: 99,2% пациентов в группе залунфибана и 99,6% в группе плацебо. Чрескожное коронарное вмешательство затем было проведено в 90,9% случаев в группе залунфибана и в 93,1% случаев в группе плацебо.
Основной результат: меньше тяжёлых исходов к 30-му дню
Залунфибан улучшил 30-дневный комбинированный исход по сравнению с плацебо. В рейтинговой модели, где исходы располагались от наиболее тяжёлых к наиболее благоприятным, скорректированное отношение шансов для худшего исхода составило 0,79; 95% доверительный интервал — от 0,65 до 0,98; P = 0,028.
Это означает, что пациенты, получавшие залунфибан, реже попадали в более тяжёлые категории исходов: смерть, инсульт, повторный инфаркт миокарда, острый тромбоз стента, новая сердечная недостаточность или повторная госпитализация по поводу сердечной недостаточности, крупный инфаркт.
Они также чаще оказывались в лучшей категории — без серьёзных неблагоприятных клинических событий к 30-му дню. Такой исход был зарегистрирован у 13,3% пациентов в группе залунфибана и у 9,8% пациентов в группе плацебо. Абсолютная разница составила 3,5 процентного пункта.
По расчётам авторов, лечение 29 пациентов залунфибаном могло предотвратить одно или несколько серьёзных событий.
Отдельные события различались не одинаково
Смертность от всех причин за 30 дней была почти одинаковой: 2,3% в группе залунфибана и 2,2% в группе плацебо. Инсульт возник у 0,7% и 0,8% пациентов соответственно.
Повторный инфаркт миокарда к 30-му дню отмечался у 1,9% пациентов, получавших залунфибан, и у 1,2% пациентов в группе плацебо.
Острый тромбоз стента в течение 24 часов после вмешательства, напротив, был реже при применении залунфибана: 0,2% против 1,0%.
Новая сердечная недостаточность или повторная госпитализация по поводу сердечной недостаточности к 30-му дню возникала у 6,5% пациентов в группе залунфибана и у 8,1% пациентов в группе плацебо.
Крупные инфаркты, определённые по уровню высокочувствительного тропонина T не менее чем в 30 раз выше верхней границы нормы, оставались частыми в обеих группах: 85,4% при применении залунфибана и 88,5% при применении плацебо.
При этом вторичный анализ показал, что коронарный кровоток в инфаркт-связанной артерии уже на первой ангиограмме был лучше у пациентов, получивших залунфибан.
Что показала оценка безопасности
Основной показатель безопасности — тяжёлые или угрожающие жизни кровотечения — был зарегистрирован у 1,2% пациентов в объединённой группе залунфибана и у 0,8% пациентов в группе плацебо. Разница не достигла статистической значимости.
Наиболее тяжёлые кровотечения встречались редко: 0,4% при залунфибане и 0,5% при плацебо. Внутричерепные кровоизлияния также были редкими — 0,4% и 0,6% соответственно. Желудочно-кишечные кровотечения возникали у 1,1% пациентов в группе залунфибана и у 1,4% пациентов в группе плацебо.
В то же время менее тяжёлые кровотечения при применении залунфибана становились чаще. Это важная клиническая деталь: препарат может давать выигрыш в раннем восстановлении кровотока, но требует внимательной оценки баланса пользы и риска.
Что это может изменить в лечении инфаркта
Исследование показывает, что раннее подкожное подавление активности тромбоцитов при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST может улучшить кровоток до вмешательства и снизить вероятность худшего 30-дневного комбинированного исхода. Особенно важна простота введения: однократная инъекция потенциально подходит для скорой помощи и догоспитального этапа.
Однако эти данные не означают, что залунфибан уже должен применяться у всех пациентов с подозрением на ИМпST. Нужны дальнейшая оценка безопасности, уточнение групп пациентов с наибольшей пользой и включение результатов в клинические рекомендации.
Клинический смысл работы хорошо вписывается в современное понимание инфаркта: острая закупорка коронарной артерии часто связана с повреждением атеросклеротической бляшки и образованием тромба, а раннее воздействие на тромбоциты может стать дополнительным способом выиграть время до восстановления кровотока.
Литература
van’t Hof W. J. et al. Zalunfiban at First Medical Contact for ST-Elevation Myocardial Infarction // NEJM Evidence. 2025. DOI: 10.1056/EVIDoa2500268.