Ночной энурез

Ночной энурез — это серьезная проблема от которой страдают дети и которая вызывает беспокойство их родителей.

Причины ночного энуреза

Среди множества взглядов на причину энуреза выделяются два основных:

— органические заболевания почек и мочевыводящих путей.

— функциональная патология при отсутствии органических изменении мочевыделительной системы.

Некоторые исследователи, утверждали, что причину недержания мочи надо искать в органических изменениях мочевыделительной системы. Однако большинство авторов считают, что органические изменения в мочеполовой сфере не имеют какого-либо значения в происхождении энуреза. Частота энуреза при различных урологических заболеваниях не превышает таковой среди детей без урологической патологии.

Органические поражения почек действительно встречаются при энурезе. Чаще это врождённые аномалии развития: агенезия, аплазия, гипоплазия, удвоение почек или мочевых путей, дислокации почек. В некоторых работах указывается на снижение или нестабильность функции мочевого пузыря, в частности на уменьшенный его объём. Однако у большинства пациентов отмечены так же и какие-либо иные сопутствующие заболевания (нейрогенный мочевой пузырь, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей и другие), что, согласно международной классификации болезней десятого пересмотра, не соответствует диагнозу первичного ночного энуреза. Действительно, после более детального исследования обнаружилось, что нестабильность функции и сниженный функциональный объём мочевого пузыря у детей с энурезом встречается достаточно редко. Многие учёные считают, что ночное недержание мочи зависит скорее всего от количества содержимого мочевого пузыря во время сна. Если оно выше его максимального дневного объёма, возникает непроизвольное мочеиспускание.

Разновидности ночного энуреза

Существуют две основные формы энуреза по Б.И. Ласкову:

— первичная, начинающаяся в раннем возрасте

— вторичная, появляющаяся как болезнь в более позднем возрасте (5-6 лет).

О первичном энурезе можно говорить в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание во сне, начавшись с самого рождения, продолжается и в дальнейшем по типу безусловного рефлекса (как у новорожденного). К числу больных вторичным энурезом относятся дети, у которых условный рефлекс, вызывающий пробуждение при позыве, уже был выработан, но оказался утраченным или резко ослабленным в результате острой или хронической психической травмы, выраженного или длительного болевого синдрома, переутомления или перенапряжения, интоксикации при тяжёлых соматических или инфекционных заболеваниях.

М.И.Буянов (1975), предлагает более подробную классификацию:

Первичное недержание мочи:

1. Вследствие врождённого анатомо-физиологического дефекта урогенитальной сферы.

2. При глубоком врождённом слабоумии с недоразвитием всех функций.

3. Вследствие дисфункции созревания механизмов регуляции мочевыделения.

4. При рано начавшихся и тяжело протекающих психических заболеваниях.

5. Вследствие грубых врождённых органических повреждений нервной системы.

Вторичное недержание мочи

1. Психогенное недержание мочи вследствие неблагоприятных социально-психологических воздействий:

а) невротическое;

б) патохарактерологическое; 

в) смешанное; 

г) в рамках психогенного психоза;

2. Вследствие травматических повреждений урогенитальной сферы.

3. Энцефалопатическое недержание мочи — в результате нейроинфекций и черепно-мозговых травм.

4. При соматических заболеваниях.

5. Вследствие психических заболеваний, начавшихся после сформирования функций регуляции мочеиспускания.

Исходя из клинических данных в области изучения ночного недержания мочи, принято различать две формы этого заболевания по В.В. Ковалёву:

1) невротический энурез — заболевание, возникающее под действием острой или хронической психической травмы, а так же ошибок в воспитании навыков опрятности;

2) неврозоподобный — расстройство, вызванное остаточными явлениями внутриутробного или послеродового органического поражения головного или спинного мозга, а так же соматическими заболеваниями.

Клиническая картина энуреза

По данным международной классификации болезней десятого пересмотра энурез неорганической природы — это расстройство, характеризующееся непроизвольным мочеиспусканием днём или ночью (что не соответствует возрасту индивида), которое не является результатом какого-либо психоневрологического заболевания или урологической патологии. Энурез может отмечаться с рождения или возникнуть вследствие утраты приобретённых навыков опрятности. Непроизвольное ночное мочеиспускание иногда может ассоциироваться с более глубоким эмоциональным расстройством и нарушением поведения.

По данным разных авторов ночной энурез встречается у 15% детей до 5 лет, затем частота его снижается с каждым годом на 15%, и лишь у 1% он сохраняется во взрослом состоянии. Считается, что у некоторых детей энурез проходит самостоятельно, без проводимого лечения. Ночным недержанием мочи до подросткового возраста чаще страдают мальчики, а среди взрослого населения — женщины.

Условный рефлекс на мочеиспускание начинает вырабатываться у здоровых детей в течение второго года жизни. Сначала дети начинают контролировать позывы на мочеиспускание днём, а затем и ночью. В ряде случаев они продолжают непроизвольно мочиться ночью и в более позднем возрасте. До сих пор остаётся спорным вопрос о том, когда заканчивается возраст физиологического недержания и начинается энурез. Есть мнение, что дети, научившись ходить, должны перестать мочиться во сне. Отечественные учёные рассматривают энурез как болезнь с трёх до пяти лет жизни. Зарубежные авторы называют критический возраст 4-5 лет. Если непроизвольное мочеиспускание наблюдается лишь эпизодически, при сильном физическом или нервном перенапряжении, при употреблении большого количества жидкости на ночь, то это ещё нельзя считать заболеванием. Есть сведения, что 67,3% детей страдали недержанием мочи с первых дней жизни. У остальных — навыки опрятности вырабатывались к двум трём годам, но в последствии утрачивались по ряду причин.

Выраженность заболевания индивидуальна: у одних больных непроизвольное мочеиспускание повторяется от одного до трёх раз за ночь, иногда и во время дневного сна, у других 2-3 раза в неделю, а у третьих — 2 — 3 раза в месяц. Чем чаше энуретические эпизоды, тем более тяжёлым считается заболевание.

Диагностика ночного энуреза

Важнейшим звеном обследования детей, страдающих энурезом, является взвешенный и чёткий анамнез. Иногда в сочетании с анализами мочи и клиническим осмотром его бывает достаточно для определения диагноза. К более сложным методам исследования прибегают лишь при подозрении на грубую органическую патологию. Необходимо целенаправленно исключать те симптомы, которые могут сигнализировать, что имеет место не простой моносимптомный энурез, а более сложная патология.

При беседе с родителями обращается внимание на отсутствие:

— травм, заболеваний центральной нервной системы или спинного мозга, а также операций на них;

— психических заболеваний или нарушений психомоторного развития;

— дневного недержания мочи;

— беспричинных подъёмов температуры, воспалительных изменений крови, болей в поясничной области для исключения пиелонефрита, как причины вторичного энуреза;

— дизурических расстройств (болезненные, учащенные мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря, затруднения при мочеиспускании — «прерывистая» струя, малая сила струи), то есть необходимо исключить все симптомы, которые могут свидетельствовать о нарушениях со стороны мочевого пузыря или уретры, а так же снижения их объёма. Нормальный объём мочевого пузыря может быть определён по формуле: 30 (возраст в годах + 2) миллилитров;

— патологических изменений в анализах мочи (низкий удельный вес, патологическая лейкоцитурия, протеинурия, гематурия);

— беспричинных болей в животе, как одного из частых симптомов пиелонефрита или патологической подвижности почек;

Неврологический осмотр практически значимой информации не даёт. У большинства больных обнаруживается рассеянная очаговая микросимптоматика: легкая асимметрия мимических мышц, девиации языка, диффузная мышечная гипотония, вялость или повышение сухожильных рефлексов, реже анизорефлексии, а также признаки подкорковой и мозжечковой недостаточности (тремор век, пальцев вытянутых рук, кончика языка, общая моторная неловкость, неуверенность при выполнении пальце-носовой пробы, пошатывание в позе Ромберга). Частота встречаемости этих симптомов у разных больных варьировали. Подобный набор симптомов укладывается в клинику минимальной мозговой дисфункции.

Для постановки диагноза первичного ночного энуреза необходимо исследование анализов мочи. Практически у всех детей, страдающих первичным ночным энурезом неорганической природы, анализы мочи не имеют никаких особенностей. По мнению ряда авторов для исключения органической патологии мочевыделительной системы необходимо исследование мочи на альбумин, эритроциты и лейкоциты. При подозрении на эндокринную патологию требуется исследование мочи на глюкозу и гипоизостенурию.

Ультразвуковое исследование мочевыводящей системы проводится всем больным для исключения аномалий строения почек и мочевого пузыря. Однако, у большинства пациентов никаких особенностей не обнаруживается. Кроме того, далеко не все случаи аномалий ведут к нарушению функций мочевыделительной системы.

Лечение ночного энуреза

При назначении лечения учитывается тот факт, что в большинстве случаев энурез проходит самопроизвольно к моменту совершеннолетия. Принимая во внимание интересы больного, пациенту доступно объясняется суть его проблемы, делается установка на разрешимость ситуации. Если ребёнок и его родители относятся к заболеванию достаточно спокойно, то избирается выжидательная тактика, так как при отсутствии мотивации лечение не принесёт желаемого эффекта. Однако в результате слишком долгого выжидания ребенок может утратить уверенность в себе и приобрести массу психологических проблем. Поэтому, если пациент в возрасте 6 лет и старше сам считает мочеиспускание в постель неприятным, ему следует помочь от него избавиться.

Любой метод лечения непроизвольного мочеиспускания основывается на соответствующих представлениях о патофизиологии. Терапия обычно начинается с общепринятых подходов, направленных на коррекцию поведения ребёнка и родителей. Целью является способность больного контролировать функцию мочевого пузыря во время сна. Перед началом лечения подробно разъясняются причины, суть энуреза и его естественную склонность к самопроизвольному прекращению. Для успешной терапии необходима выработка позитивной мотивации пациента, то есть воспитание у него чувства ответственности за улучшение своего состояния, что возможно при постоянной поддержке родителей и врача.

На основании экспериментов, показавших снижение секреции при употреблении солей, задерживающих воду в тканях, Н.И. Красногорский предложил специальную диету в первую половину дня ребёнку разрешают есть любую пищу и принимать любое количество жидкости. Начиная с 15 часов исключаются все виды жидкостей, в 18 часов сухой ужин (в виде бутербродов) без соли, чтобы обеспечить максимальное выделение воды из организма. Перед сном, в 20 часов, дают что-либо солёное (в виде бутерброда с ветчиной, селёдкой или поваренной солью). В этом случае за ночь в мочевом пузыре, по мнению автора, должно собираться лишь небольшое количество мочи, которого не достаточно для осуществления опорожнения, и ребёнок остаётся сухим. Через 3-4 месяца начинают постепенно переходить к обычной диете. С помощью этого метода можно добиться восстановления нормальной возбудимости рефлекторной дуги везико-спинальной иннервации,что подтверждено автором, наблюдавшим выздоровление у 70 % больных.

На сегодняшний день одним из перспективных направлений является комплексная фармако-терапевтическая методика. Десять процедур электросонфореза пирацетама сменяются десятью процедурами ультрафонфореза ксантинола никотината на область проекции мочевого пузыря, пояснично-крестцовый отдел. И в заключении повторяются десять процедур электросонфореза пирацетама. Пирацетам вводится с катода. Электрофорез прямоугольными токами обеспечивает поступление лекарства в мозг и спиномозговую жидкость. Пирацетам обладает хорошей электрофоретической проницаемостью, что помогает создать необходимую концентрацию в заинтересованных отделах могза и избежать накопление препарата в интактных областях. Создание кожного депо обеспечивает длительное поступление пирацитама в ток крови. Использование малых терапевтически активных доз препарата способствует значительному снижению возможных побочных эффектов. Кроме того, сам импульсный ток малой интенсивности имеет нейротропное воздействие. Промежуточный этап -ультрафонфореза ксантинола никотината — улучшает регионарное кровообращение, за счёт увеличения кровотока в артериолах, капиллярах, развития коллатерального кровообращения. Улучшение кровоснабжения приводит к увеличению снабжения тканей кислородом. Кроме того, в зоне ультрафонфореза проходят меридианы, включающие в себя точки, профильные по энурезу. Дублирование электросонфореза способствует закреплению лечебного эффекта.